4. Enraciner la robustesse

Anne Berquin

Professeure en médecine physique, Université Catholique de Louvain

Les systèmes de santé contemporains reposent sur une architecture complexe, composée d’infrastructures techniques, de chaînes logistiques, de dispositifs énergivores et de multiples interactions humaines. À l’entrée de ces systèmes se trouvent des éléments aussi divers que les matériaux issus de la pétrochimie, l’énergie nécessaire au fonctionnement des établissements, les évènements naturels tels que les épidémies, les flux de patients et les déplacements des professionnels. En sortie, figurent non seulement les bénéfices thérapeutiques, mais également des émissions de gaz à effet de serre, des volumes importants de déchets, ainsi qu’une prévalence préoccupante de burn-out chez les travailleurs. Cette réalité interroge l’adéquation de nos modèles de soins avec les impératifs contemporains de justice sociale, de pertinence clinique et de soutenabilité environnementale.

Performance ou robustesse : une fausse alternative ?

Face à ce constat, plusieurs réponses émergent. D’un côté, la tentation d’augmenter la régulation, la standardisation des pratiques et l’usage d’algorithmes afin de réduire l’hétérogénéité et d’accroître la performance. De l’autre, la nécessité d’introduire davantage de robustesse, d’accepter la diversité des contextes, de promouvoir des dispositifs low tech et de renforcer la redondance afin d’éviter l’effet « domino » inhérent à des systèmes excessivement standardisés. L’enjeu consiste dès lors à articuler performance et robustesse pour aboutir à des soins « triplement justes » : cliniquement pertinents, socialement équitables et soutenables pour l’environnement.

La lombalgie illustre de manière saisissante la tension entre performance technique et robustesse systémique. Première cause de handicap dans le monde, elle représente en Belgique un coût estimé à plus de sept milliards d’euros. Pourtant, son traitement repose sur des interventions simples et robustes : limiter les approches pharmacologiques, restreindre l’imagerie quand elle n’est pas indiquée, éviter le repos et encourager la reprise rapide de l’activité physique.

L’enjeu consiste dès lors à articuler performance et robustesse pour aboutir à des soins « triplement justes » : cliniquement pertinents, socialement équitables et soutenables pour l’environnement.

Low tech, robustesse… et résistances culturelles

Ces recommandations, relevant d’une logique low tech, s’inscrivent dans une perspective technique où la robustesse se caractérise par des solutions légères, adaptables et peu consommatrices de ressources. Pourtant, dans la pratique, les comportements individuels conduisent souvent à une surconsommation d’examens techniques. Malgré l’absence d’indication, les patients, et parfois les soignants, éprouvent des difficultés à renoncer à l’imagerie. Une IRM précoce augmente pourtant le risque d’incapacité prolongée, en renforçant l’anxiété et la représentation de la lombalgie comme problématique structurelle, renforçant le « doigt dans l’engrenage » médico-technique.

La dimension économique, elle aussi, influence largement cette dynamique. Le système de financement privilégie la technique plutôt que l’accompagnement. En Belgique, seulement 2,5 % du budget de santé est dédié à la prévention, alors que 20 à 25 % des soins pourraient être considérés comme inutiles ou potentiellement délétères. Traiter les facteurs psychosociaux, accompagner les changements de mode de vie ou mettre en place des stratégies éducatives nécessite du temps et des ressources humaines, insuffisamment valorisés dans les modèles actuels.

Les strates du juste soin : une lecture systémique

Pour mieux comprendre la complexité des interactions qui façonnent les pratiques de soins, on peut proposer que les différents enjeux se superposent un peu comme des strates géologiques, des plus superficiels aux plus profonds :

Strate technique
Elle porte sur les dispositifs matériels, l’organisation des processus et la technologie. La robustesse y implique simplicité, réparabilité, diversité des approvisionnements et recours prioritaire aux thérapeutiques non techniques lorsque cela est possible.
Strate comportementale
Les représentations, attitudes et réflexes des soignants et des patients conditionnent fortement le recours aux soins. L’hyperconsommation d’imagerie en est un exemple : les évidences ne suffisent pas lorsque les imaginaires biomédicaux restent dominants.
Strate économique
Elle interroge la répartition des ressources et le modèle de financement. Un système orienté vers l’acte technique incite mécaniquement à la surprescription et freine le développement d’une prévention efficace.
Strate politique
Les arbitrages, les régulations, les rapports de force entre lobbies et la prise en compte des inégalités sociales déterminent l’organisation du système. Une politique de santé robuste implique d’intégrer la santé dans toutes les politiques, de prioriser la prévention et d’accompagner la déprescription.
Strate philosophique
La médecine moderne s’est construite sur un imaginaire mécaniste : déterminisme, causalité linéaire, réductionnisme, dualisme corps-esprit. Cette vision, héritée des anatomistes et du rationalisme cartésien, favorise la standardisation et l’idée d’une performance technique illimitée. Or, les systèmes vivants sont complexes, interdépendants et intrinsèquement incertains.
Strate spirituelle
À un niveau encore plus profond, la quête d’efficacité absolue révèle un désir de maîtrise, parfois de toute-puissance. La médicalisation excessive peut agir comme un rituel permettant de lutter symboliquement contre la vulnérabilité et la finitude. Ivan Illich, déjà, dénonçait la « production industrielle de la dépendance ». Réintégrer la fragilité humaine, reconnaître la finitude et développer un « care » écospirituel constituent autant de ressources pour une santé soutenable.

Robustesse et triple reliance

Ces strates, loin d’être indépendantes, s’entremêlent et se renforcent mutuellement. La robustesse ne s’oppose pas à la performance, mais en corrige les excès lorsqu’elle devient fragile, hyperstandardisée et incapable de s’adapter aux aléas. Repenser les soins exige d’accepter la complexité, de considérer les déterminants environnementaux, sociaux et spirituels comme constitutifs de la santé, et d’imaginer un système centré sur la triple reliance : à soi, aux autres et à la nature.

Il ne s’agit plus seulement de « rendre les soins de santé soutenables », mais de promouvoir une santé soutenable pour les personnes, les communautés et les écosystèmes. Cela suppose une transformation culturelle autant qu’organisationnelle : revaloriser la prévention, financer la première ligne, encourager les approches non techniques, réduire les besoins en énergie et en matières premières, et réintroduire l’incertitude dans une médecine trop souvent tentée par l’idéal de maîtrise totale.

Mieux comprendre les strates du juste soin permet, ainsi, de mieux agir. La robustesse doit être enracinée dans la diversité, la sobriété, la solidarité et l’humilité devant la complexité du vivant. C’est à cette condition que les soins de santé pourront répondre aux enjeux du XXIe siècle.

Il ne s’agit plus seulement de « rendre les soins de santé soutenables », mais de promouvoir une santé soutenable pour les personnes, les communautés et les écosystèmes.