2. Intégrer la robustesse au cœur de l’hôpital en contexte d’incertitude systémique

Edouard Hosten

Médecin urgentiste et Directeur du Centre Hospitalier Régional Sambre et Meuse
et chercheur à la KULeuven

En l’espace d’un siècle, l’humanité a accompli des progrès spectaculaires : recul massif de la pauvreté, amélioration sans précédent de la survie infantile, allongement considérable de l’espérance de vie. Ces avancées, largement décrites par Samuel Myers dans Planetary Health (Island Press, 2020), constituent l’un des triomphes contemporains les plus remarquables. Pourtant, elles s’accompagnent d’un paradoxe inquiétant :

Une part essentielle de la prospérité humaine a été obtenue au prix d’une pression croissante sur les ressources naturelles, d’une dégradation des écosystèmes et d’une fragilisation des conditions mêmes qui rendent la vie humaine possible.

Comprendre le risque : aléa, exposition et vulnérabilité

Ce paradoxe structure aujourd’hui l’ensemble des analyses prospectives. Le Global Risks Report 2025 du Forum économique mondial illustre un basculement durable : les risques environnementaux et systémiques dominent désormais les préoccupations globales, reléguant au second plan les risques économiques traditionnels. Le monde actuel n’est plus seulement VUCA (volatile, incertain, complexe, ambigu) ; il devient BANI (brittle, anxious, non linear, incomprehensible). Dans ce paysage fragmenté et instable, les systèmes de santé apparaissent en première ligne.

Les travaux récents de l’OMS et du GIEC permettent de clarifier les fondements du risque contemporain. Un risque naît de la rencontre entre un aléa (canicule, inondation, pandémie, cyberattaque), une exposition (densité de population, localisation, structures hospitalières) et des vulnérabilités préexistantes (déterminants sociaux, conditions économiques, fragilités institutionnelles).

Les cartes d’exposition aux vagues de chaleur illustrent de manière exemplaire cette articulation : les quartiers les plus défavorisés concentrent souvent les îlots de chaleur urbains, disposent de moins d’espaces verts et offrent un confort thermique moindre.

L’environnement accentue ainsi des inégalités sociales déjà présentes, rendant les populations les plus pauvres davantage sensibles aux pathologies liées à la chaleur.

Les hôpitaux : à la fois refuges et points de fragilité

Cette logique vaut aussi pour les infrastructures du soin. Les hôpitaux accueillent les personnes les plus vulnérables, tout en étant eux-mêmes exposés à des perturbations multiples : stress thermique, ruptures d’approvisionnement, dépendance énergétique, cybermenaces, tensions géopolitiques. L’OMS l’a explicitement reconnu en introduisant dans ses modèles la notion de capacité de résilience des systèmes de santé. De nombreux outils existent aujourd’hui pour évaluer ces vulnérabilités, mais leur diffusion et leur financement restent inégaux.

Les établissements de soins évoluent dans un environnement où se combinent tendances lourdes et risques systémiques. Le vieillissement de la population, l’augmentation des maladies chroniques et la complexification des prises en charge renforcent la sollicitation des hôpitaux. Le déséquilibre socio-économique croissant accroît par ailleurs la pression sur les dispositifs de soutien et d’aide sociale, dont les hôpitaux sont devenus des acteurs incontournables.

À ces dynamiques se superposent des chocs externes : cyberattaques : plusieurs hôpitaux européens ont récemment été paralysés pendant des jours, changement climatique : épisodes de canicule, inondations, aléas extrêmes perturbent l’activité hospitalière de manière régulière, géopolitique : tensions internationales et instabilité des chaînes d’approvisionnement exposent les hôpitaux à des ruptures de médicaments ou de matériel essentiel.

Mutation technologique et fragilisation des ressources humaines

Le secteur fait également face à une transformation technologique accélérée. L’intelligence artificielle génère un afflux massif d’investissements tout en soulevant des défis éthiques, organisationnels et professionnels majeurs. Dans le même temps, les ressources humaines se fragilisent : 43 % des médecins ont plus de 55 ans, jusqu’à 27 % des professionnels envisagent de quitter la profession, et l’absentéisme atteint des niveaux préoccupants, dépassant 12 % dans certains établissements, dont près de la moitié en longue durée.

La situation financière des hôpitaux, documentée par les rapports MAHA, s’est également dégradée. Les institutions opèrent dans un cadre budgétaire contraint : économies successives, réformes en gestation, pression sur les honoraires et financement hospitalier insuffisant. Le recours croissant au personnel intérimaire témoigne d’une tension structurelle et accentue les déséquilibres.

Le terme de résilience s’est généralisé au point d’être parfois vidé de sa substance. Or, les définitions issues du GIEC rappellent son exigence : préserver les fonctions essentielles d’un système tout en maintenant sa capacité d’adaptation, d’apprentissage et de transformation.

Appliquée à l’hôpital, la résilience implique une évaluation structurée des risques (aléa – exposition – vulnérabilité) adaptée à chaque bassin de soins ; des outils opérationnels pour mesurer la capacité de réponse, d’adaptation et de continuité, des leviers financiers permettant de mettre en œuvre les plans d’adaptation identifiés. Sans ces instruments, la résilience risque de se réduire à un slogan plutôt qu’à une stratégie.

De la résilience à la robustesse hospitalière

La robustesse va au-delà de la résilience. Là où la résilience vise à absorber des chocs et à se réorganiser, la robustesse cherche à maintenir la continuité de fonctionnement malgré les incertitudes. Dans un univers hospitalier contraint, elle ne signifie pas nécessairement davantage de ressources, mais une reconfiguration intelligente : redondance fonctionnelle, diversité organisationnelle, fluctuations organisées, structuration de filets de sécurité, capacités de délestage et de mutualisation.

Là où la résilience vise à absorber des chocs et à se réorganiser, la robustesse cherche à maintenir la continuité de fonctionnement malgré les incertitudes.

La robustesse hospitalière ne peut être pensée isolément. La fin des « dividendes de la paix » rappelle que les tensions géopolitiques, économiques et climatiques s’intensifient. Cette fin  ne doit pas se traduire, malgré les tendances actuelles, par un affaiblissement de notre État social ni de notre système de soins de santé, qui constituent précisément l’un des piliers de la cohésion et de la stabilité de nos sociétés. Au contraire, dans ce contexte, l’État social réapparaît comme le principal amortisseur des chocs, garantissant à la fois la continuité du soin et la cohésion sociale. 

Repenser la robustesse implique donc une vision sociétale des investissements en santé, une redéfinition des équilibres entre performance, accessibilité et soutenabilité, une acceptation lucide des limites auxquelles nos systèmes devront faire face.

La santé, loin d’être un secteur parmi d’autres, devient un indicateur avancé de la stabilité sociale.

Conclusion : trois messages clés

Les hôpitaux se trouvent au croisement de transformations profondes : transition écologique, révolution technologique, fragilisation socio-économique, vieillissement démographique. Dans cet environnement instable, trois messages émergent : redonner un sens opérationnel à la résilience, en développant des outils d’évaluation robustes, intégrer la robustesse comme propriété systémique, permettant de maintenir la continuité du soin malgré les contraintes, inscrire la réflexion dans un horizon collectif, où la santé publique, la justice sociale et la stabilité sociétale sont indissociables.