VOL. 72, N° 1 (2003)

Editorial

EDITORIAL

Vous vous êtes aperçu que la présentation des Acta Medica Catholica a changé.
La mise en page de la Lettre de Nouvelle ayant tellement plu, Ie Conseil d’Administrationa pris la décision de publier dorénavant la revue en format A4. Les problèmes de reliure ont également joué un rôle, elle fut rendue impossible par Ie format et par la présentation recto verso des textes en francais et en néerlandais. Nous espérons que ce changement vous plaira.

Nous avons l’intention de vous procurer une offre variée d’articles afin de satisfaire la plupart des lecteurs. Acta Medica Catholica tient une position particulière; au début nous avions ‘Saint-Luc Médical’ comme organe des membres de la Société Médicale belge de Saint-Luc. Grâce aux efforts du défunt père Paul Van Roy S.J. notre publication fut transformée en Acta Medica Catholica dés 1988. Il ne s’agit pas d’une revue scientifique d’éthique médicale dans Ie sens strict du mot, mais d’une publication où la morale, la spiritualité et les problèmes d’éthique médicale prennent une place prépondérante.
Une autre facette qui est souvent ignorée par nos lecteurs est le fait que nos Acta Medica Catholica sont le porte-parole des médecins et des professionnels paramédicaux pour lesquels la philosophie chrétienne et en particulier la conception de vie catholique jouent un rôle important dans leur existence. Dans notre société pluraliste, nous constatons que d’autres idéologies, d’autre religions et sectes font de plus en plus du lobbying. Dans ce contexte nous avons le devoir de nous faire entendre. Dans une conception honnête du pluralisme, chacun a le droit d’émettre sa conception de vie en respectant, par contre, celle d’autrui.

La civilisation chrétienne est mise de plus en plus sous pression, non seulement dans notre pays où les politiciens essaient de miner l’enseignement catholique, mais également dans l’Europe Unie. Le Parlement Européen a approuvé le 13 février dernier le rapport Sandbaeck par lequel tous les Etats Européens seront obligés de financer des programmes prônant les avortements dans les pays du tiers-monde. Un amendement d’Euro-fam, une organisation ‘pro life’ dans l’EU, visant à rayer ce financement, a été rejeté par 254 voix contre 180. La Commission des Episcopats de la Commission Européenne (COMECE) a publié le 13 février une protestation auprès du Parlement Européen.

Au sein de l’ONU à New-York, les associations de féministes radicaux, les activistes ‘pro abortion’ et des groupements d’extrème gauche d’origine très diverse, livrent sans relais une bataille en vue de faire triompher leurs idéologies. Il existe heureusement des associations comme le ‘Catholic Family and Human Rights Institute’ sous la présidence courageuse d’Austin Ruse en vue de propager et de défendre les valeurs chrétiennes au sein de l’ONU (e-mail: c-fam@c-fam.org; site web de la C-FAM : http://www.c-fam.org). Elle demande instamment aux organisations dans le monde entier de les soutenir et de leur venir en aide.

Il y a donc suffisamment de raisons de sortir de notre isolement provincial!

Dr. Paul Deschepper
Koningin Astridstraat 10
9250 Waasmunster

Ten geleide

EDITORIAAL

Acta Medica Catholica is in een nieuw kleedje gestoken.
De lay-out van de Nieuwsbrief is zó in de smaak gevallen dat het Bestuur van de Belgische Geneesherenvereniging Sint-Lucas besloten heeft het tijdschrift ook in A4-formaat uit te geven. Er waren ook problemen gerezen met het inbinden, zeker met de recto-versodruk van de Nederlandstalige en de Franstalige teksten. Wij hopen dat deze wijziging op uw goedkeuring mag rekenen.

Zoals in het verleden zullen we trachten een gevarieerd aanbod aan teksten te bezorgen om een zo groot mogelijk aantal lezers te voldoen.
Acta Medica Catholica neemt een bijzondere plaats in. Aanvankelijk was het een ledenblad: het gekende Sint-Lucasblad. Dankzij wijlen pater Paul Van Roy S.J. heeft ons tijdschrift een gedaanteverandering ondergaan in 1988 en is het uitgegroeid tot Acta Medica Catholica. Het neemt een bijzondere plaats in omdat het géén tijdschrift is van medische ethiek, stricto sensu, maar wel een publicatie waarin zowel moraal, spiritualiteit en medisch-ethische onderwerpen aan bod komen.
Een ander facet waarvan veel van onze leden niet voldoende bewust zijn, is het feit dat Acta Medica Catholica de spreekbuis is van medici en paramedici voor wie de christelijke en in het bijzonder de katholieke levensbeschouwing nog een belangrijke rol in hun leven vervult. In onze pluralistische maatschappij zien we dat andere levensvisies, godsdiensten en sekten druk aan het lobbyen zijn; ook wij dienen daar onze stem te laten horen. Een gezond pluralisme veronderstelt dat eenieder voor een eigen levensvisie mag uitkomen, maar tegelijk die van een ander eerbiedigt.

De christelijke beschaving staat meer en meer onder druk, niet alleen in ons land waar politiekers het katholieke onderwijs trachten te ondermijnen, maar ook in de Europese Unie. Op 13 februari 2003 heeft het Europese Parlement in Straatsburg het rapport-Sandbaeck goedgekeurd waardoor alle staten van de Europese Unie verplicht worden abortusprogramma’s te financieren in ontwikkelingslanden. Een amendement van Euro-fam, een pro-life vereniging in de EU om de pro-abortus financiering te schrappen, werd verworpen met 254 stemmen tegen 180. De Commissie van de Bisschoppen van de Europese Unie (COMECE) heeft op 13 februari protest aangetekend bij het Europese Parlement.

Ook in de UNO in New-York voeren radicale feministen, ‘pro abortion’-activisten en lobbyisten van zeer verschillend pluimage, een niet-aflatende strijd om hun ideologieën door te drukken. Bewonderenswaardig werk wordt verricht door Austin Ruse in het ‘Catholic Family and Human Rights Institute‘ om de christelijke waarden te propageren in de UNO (e-mail: c-fam@c-fam.org; C-FAM-webstek: http://www.c-fam.org). Zij smeken om wereldwijde steun van katholieke organisaties! Allemaal redenen om niet alleen-onder-onze-kerktoren te werken en ook ons provincialisme op te geven.

Dr. Paul Deschepper
Koningin Astridstraat 10
9250 Waasmunster

Teksten / Texts

De katholieke arts in een pluralistische wereld

Als katholiek geneesheer heb je veel taken en verplichtingen. Zij zijn, zonder twijfel, vaak moeilijk maar ook aangenaam. De katholieke arts heeft één groot voordeel, namelijk dat hij geholpen en bijgestaan wordt door de Heer.

WAT ZIJN DE BELANGRIJKSTE TAKEN VAN EEN KATHOLIEKE ARTS?

1) hij dient een hooggekwalificeerde specialist te zijn

Ieder van ons heeft de opdracht van de Heer gekregen om bij te dragen tot de vervolmaking van onze wereld. Een arts wordt verondersteld zich in te spannen voor de gezondheid van zijn patiënten. Het hoogste gebod is God lief te hebben met hart en ziel. Aangezien het de wens is van de Heer te zorgen voor onze naaste, dienen we ons eenvoudigweg te bekwamen en met man en macht alles te doen om onze patiënten te hulp te komen. Dit zal vaak veel tijd in beslag nemen. Veel artsen zitten met het dilemma hun tijd te verdelen tussen het groeiend aantal patiënten die om hulp vragen en de tijd nodig voor een permanente en levenslange bijscholing en studie om gelijke tred te houden met het enorm aanbod van wetenschappelijke kennis op het vlak van de biomedische wetenschappen. Daarenboven zijn er andere taken die hij te vervullen heeft (zie verder) en, vanzelfsprekend hebben ze hun opdracht te vervullen in gezin en gemeenschap.

Veel artsen gaan in hun omgeving door voor ‘workaholics’. Psychologen spreken van een ‘obsederende dominantie van het beroepsleven’ en over ‘de noodzaak weerstand te bieden aan de druk van conventies, in het bijzonder diegene voorgeschreven door prestige en reputatie’. In sommige gevallen kan dit terecht zijn, maar anderzijds vaak te eenzijdig. De te verwerken arbeid wordt niet alleen opgebouwd door de arts zelf, maar wordt opgelegd door anderen. Daarenboven gaat het niet alleen om de kwantiteit maar evenzeer om de kwaliteit van het werk. Een katholieke arts dient zijn beroep uit te oefenen met de grootste zorgzaamheid, perfectie, eerbaarheid, onkreukbaarheid, nauwgezetheid, eerlijkheid en betrouwbaarheid. Een permanente inspiratie van de Heer kan hem helpen om het antagonisme tussen de veelheid van taken en de mogelijkheid om ze te verwerken, op te lossen.

Vanzelfsprekend kan bij sommigen de ambitie om een succesvolle loopbaan op te bouwen de drijfveer zijn om de noodzakelijke competitiedrift op te brengen voor zulk een enorme opdracht. In zulke gevallen kunnen de gevolgen rampzalig zijn: verlies aan spiritualiteit, private contacten, solidariteit en mogelijkheid tot invoelen van menselijk leed. Opnieuw, het geloof kan een geschikt tegengif zijn.

2) hij dient een sterke en moreel hoogstaande persoonlijkheid te bezitten

Dit is een moeilijke en een onbehaaglijke taak. Hij dient vanzelfsprekend de Tien Geboden van zijn geloof te onderhouden zoals eenieder. Daarenboven dient hij te weerstaan aan de druk van allerlei conventies die inherent zijn aan zijn omgeving: succesvol te zijn ten koste van alles, een welstellende status te bereiken, een man te worden die hoofdzakelijk werkt voor zijn standing, zijn naam, voor zijn gezin. In veel gevallen betekent dit het opofferen van zijn loopbaan. In dit opzicht en in het raam van de commercialisering van de geneeskunde moet hij een non-conformist zijn, zelfs een dissident. Dit mag zelfs leiden tot een inkrimping van zijn activiteiten. In veel landen is het voor een katholieke arts niet mogelijk gynaecoloog te worden, gewoonweg omdat hij tijdens zijn postgraduaat moet bewijzen in staat te zijn een abortus uit te voeren.

De katholieke arts hoort afkerig te zijn van totalitaire regimes en gelijkaardige dictatoriale systemen. Hij dient de strijd aan te binden tegen alle soorten onrecht. Dit echter zonder wapens en bommen … Heel vaak dient hij veel geduld te hebben, en dient hij hardnekkig door te zetten. De katholieke arts dient het leven te beschermen, dit vanaf het prille begin tot aan het natuurlijke einde. Daarenboven dient hij respect af te dwingen
voor het lichaam van de overledenen, we weten namelijk dat soms menselijke stoffelijke resten worden verhandeld.

In mijn land worden de katholieken er soms van beschuldigd alleen geïnteresseerd te zijn in de conceptie van het embryo en de euthanasie. Dit is uiteraard compleet onjuist. De katholieke arts dient ook te strijden voor het onderbrengen van kinderen in gezinnen in plaats van in instellingen. De katholieke arts dient op te komen voor de rechten van het kind. Hij dient het drugsprobleem aan te pakken en tracht de verslaafden te helpen. In sommige landen zijn pesterijen een groot probleem bij kinderen en teenagers. Hij bestrijdt sociaal onrecht, werkloosheid en frustraties in de beroepen. Hij trekt ten strijde tegen de honger en is een pionier voor rationele hulp aan de Derde Wereld. Hij draagt zorg voor alle zwakke groepen in de maatschappij. Het kan gaan om politieke vluchtelingen, nationale minderheden maar ook om ouderen en mindervaliden. Aan ouderen dient speciale zorg besteed te worden, in veel landen worden die verwaarloosd. Ze verdienen ook een bijzondere zorg in de geneeskunde, in veel delen van de wereld wordt dit doel niet bereikt. Integendeel: aan artsen worden richtlijnen gegeven dat ze het niet waard zijn om er veel geld aan te besteden. De rechten van de mindervaliden blijven ook een brandend probleem. Aan artsen wordt doorgegeven dat mindervaliden geen recht op bestaan hebben gezien de beperkte economische middelen. Katholieke artsen dienen streng op te treden tegen dergelijke stromingen (1).

Volgens een van mijn vrienden zou een katholieke arts een “in-directed person” moeten zijn (geciteerd door een socioloog van de vorige generatie: David Riesman); een spiritueel geleide persoon; iemand bewogen door zijn relatie met God.

3) hij dient de spirituele levensvisie van de patiënt te begrijpen en een aangepaste zorg te verlenen

Het toenemende beslag op de vakkundigheid en de energie van de arts en de economische druk om de tijd te beperken besteed aan contact met de patiënt, leiden drukbezette artsen ertoe zich enkel te concentreren op de wetenschappelijke en technische aspecten van de geneeskunde. Sommigen beschouwen geloven als fundamenteel tegenstrijdig met de wetenschap, terwijl anderen argumenteren dat deze problemen dienen vermeden te worden in discussies met de patiënt, aangezien religie een strikt private materie is. Daarenboven denken sommige artsen dat het meer opportuun is geen dialoog te openen over religieuze en spirituele onderwerpen, gezien de grote verscheidenheid aan levensvisies in onze multiculturele maatschappij.

Met betrekking tot deze feiten zijn er grote regionale en culturele verschillen. Onlangs is over dit onderwerp een uitvoerige discussie ontstaan in de Verenigde Staten. Sommige thema’s werden besproken in medische tijdschriften zoals de American Journal of Medicine (2), de Journal of American Medical Association (3,4), de Archives of Internal Medicine (5,6), Annals of Internal Medicine (7,8), Postgraduate Medicine (9), American Family Physician (10,11), Pediatrics (12) en Medical Clinics of North America (13). Vanzelfsprekend is het belangrijk ons te realiseren wat de betekenis is van ‘spiritualiteit’ in deze artikels. In de woordenschat van een katholieke arts zal ‘spiritualiteit’ wellicht een relatie met God inhouden. Hoewel sommige auteurs ‘spiritualiteit’ definiëren als “de weg waardoor een zinvol leven, hoop, comfort en inwendige vrede in zijn leven gevonden wordt, soms door religie, maar ook door muziek, kunst of enige verbondenheid met de natuur” (14). Wat er ook van zij, de meeste Amerikanen gebruiken de termen spiritualiteit en religie dooreen (4). Amerikaanse studies (9) veronderstellen dat 91-98% van de Amerikanen in God geloven of in een hogere macht en slechts 2-6% zijn agnostici of atheïsten. Het geloof in God of in een hogere macht kan soms heel vaag zijn, aangezien volgens een ander onderzoek slechts 54% van de Amerikanen God aanzien als een persoonlijke entiteit (9). Hoe het ook zij, zelfs zulk een geloofsbeleving kan een goede start betekenen voor een dialoog tussen de arts en zijn patiënt.

In dit verband rijzen er veel vragen. Zal een dergelijk dialoog welkom zijn bij de patiënt? Wat voor zin heeft een dergelijk dialoog? Is een dergelijk onderhoud niet voorbehouden voor een bedienaar van een godsdienst?

Vooralsnog is de Amerikaanse ervaring interessant (9). 63% van de volwassen Amerikanen stellen dat het voor de arts lovenswaardig is met zijn patiënten te praten over spiritualiteit. Daarbij komt nog dat 77% van de ex-patiënten, die in het Zuid-Oosten van de Verenigde Staten werden gevolgd, stelden dat de spirituele noden van de patiënt deel uitmaken van routine medische zorg. Een studie van de Universiteit van Penssylvania toonde aan dat 94% van de ex-patiënten die een godsdienst of een spirituele overtuiging belijden, stelden dat de artsen naar hun geloofsovertuiging dient te informeren indien ze ernstig ziek mochten worden. Hoewel de meeste goedkeuren dat de artsen de spiritualiteit betrekken in hun medische zorg, stellen ze vast dat slechts
10% in die zin gehandeld heeft. Dit kan te wijten zijn aan tijdsgebrek, aan onvoldoende training hieromtrent, maar het kan ook te wijten zijn aan een gebrek aan belangstelling vanwege de arts. Tot mijn spijt beschik ik niet over gelijkaardige gegevens in andere landen van de wereld. Hoewel, de ervaring in mijn land, dat getroffen werd door een 40-jarige antireligieuze en antispirituele propaganda van het communistisch regime, toont aan dat veel mensen, wanneer ze ernstig ziek zijn, bereid zijn en zelfs graag een dialoog wensen over geestelijke of religieuze problemen. Een dergelijk geestelijk onderhoud is niet haalbaar en zelfs niet aangewezen bij elke patiënt, hoewel dit toch wel het geval is wanneer hij lijdt aan een levensbedreigende aandoening.

Waarom is een dergelijk dialoog over religieuze of spirituele zaken zinvol? In de eerste plaats is het evident dat de patiënt wenst behandeld te worden als een persoon en niet als een ziektegeval. De enge wetenschap depersonaliseert het menselijk wezen. De ervaring van veel patiënten leert dat de wetenschappelijke geneeskunde de menselijke persoon opzij schuift en beperkt tot een object.

Veel ernstig zieke patiënten wenden hun religieuze gevoelens aan om het hoofd te bieden aan hun ziekte. Het is bewezen dat patiënten zich beter aanpassen aan de stress van de ziekte wanneer ze gelovig zijn (3). De positieve effecten van religieus geloof, spiritualiteit en gebed op het beloop van de ziekte zijn algemeen erkend (2-13). De beroemde Sir William Osler schreef reeds in 1910 het volgende over de geneeskracht van het geloof: “Niets is in het leven zo wonderbaar als het geloof … deze grote drijvende kracht, die we niet kunnen afwegen met een weegschaal of testen met een vuurproef, mysterieus, ondefinieerbaar, enkel gekend door haar effecten, het geloof genereert een onstilbare stroom van energie terwijl ze geen jota van haar kracht verliest” (10).
Vanzelfsprekend zullen artsen het geloof of religieuze activiteiten ‘voorschrijven’ zuiver om gezondheidsredenen. Een arts dient niet alleen een expert te zijn, maar ook een gids voor de aandoeningen van zijn patiënten. Daarbij weten christenen dat een ziekte een keerpunt in het leven kan betekenen. Ze kan een bovennatuurlijke betekenis hebben en kan een schakel zijn in zijn verlossing.

Zouden we de voorkeur niet geven aan getrainde bedienaars van de clerus om die dialogen over religieuze en spirituele onderwerpen aan te gaan? Uiteraard, diepgaande religieuze raadgevingen worden aan patiënten best gegeven door terzake getrainde priesters. Het eerste contact met een zieke gebeurt echter noodzakelijk via een arts. Hij dient uit te maken wanneer het nodig blijkt om een priester of een consulent terzake bij te roepen. Bij gelovige patiënten dienen de artsen steeds de religieuze overtuiging te ondersteunen om het hoofd te bieden aan de ziekte. Gelovige patiënten, bij wie het geloof de kern uitmaakt van hun bestaan, appreciëren bijna altijd de bekommernis van hun arts over die aangelegenheden. Daarover bestaat geen twijfel, we hebben de beste ervaringen met artsen die een pastorale klinische opleiding hebben genoten. Niet alle artsen, zelfs de katholieke artsen niet, zullen een dergelijke opleiding ontvangen hebben. Tijdens deze training zal hij een zekere vakbekwaamheid en praktische kennis hierover opdoen. Dergelijke trainingsessies kunnen liefst in de medische faculteiten gegeven worden. Maar wat dan met de theologische faculteiten? Zouden deze niet beter speciale cursussen inrichten voor medische studenten en artsen?

4) hij dient zich te realiseren dat hij in een pluralistische wereld leeft waardoor hij een man van dialoog wordt

Elke arts leeft in een gemeenschap.
In de huidige wereld is deze gemeenschap nauwelijks unicultureel en als arts kan je niet opgesloten worden in een communauteit van katholieken. Die arts is echter verantwoordelijk voor de nieuwe evangelisatie. Als arts is hij nauw betrokken met zijn patiënten, zijn collega’s en zijn omgeving. Hij wordt geconfronteerd met andere opinies en hij dient deze niet te negeren, te ontkennen of belachelijk te maken. Hij dient in staat te zijn de eigen opvattingen te verdedigen. Dit is niet steeds eenvoudig. Het veronderstelt een zeker cultureel niveau en een diepgaande spiritualiteit. Hij mag zich ook niet belachelijk maken. Hij mag ook niet fanatiek zijn. Hij dient tegelijk rationeel en vriendelijk te zijn. Dialogiseren is een kunst en vraagt veel vakkundigheid, praktijk en kennis. Wie anders dan een arts kan een meester zijn in het dialogiseren?

Een arts leeft in een permanente dialoog.
Het is in de eerste plaats een dialoog met zijn patiënten en daarna met hun bloedverwanten. Vaak komt daarbij een dialoog met zijn collega’s om een correcte en juiste diagnose te stellen en om de behandeling uit te stippelen. Ook met zijn eigen vrienden hoort hij te dialogiseren. De weg naar de nieuwe evangelisatie is een weg van dialoog. Het evangelie toont ons hoe de Heer niet alleen met zijn leerlingen dialogiseerde maar ook met het gewone volk. De arts dient daarbij een man van dialoog te zijn in de gemeenschap waarin hij leeft. Hij dient zich ook aan politiek te interesseren, dit betekent dat hij geïnteresseerd moet zijn en moet deelnemen aan de regeling en opbouw van zijn gemeenschap. Elke arts en in het bijzonder elke katholieke arts dient zich speciaal te interesseren aan en betrokken te worden in politiek en zich erin te engageren. Politiek betekent het nemen en scheppen van sociale beginselen om de uitdagingen te beantwoorden met de christelijke moraal en ethiek. Hij zal zodoende een gunstige invloed uitoefenen op zijn samenleving. We moeten ons ook betrokken voelen op de organisatie van de gezondheidszorg, en de tekortkomingen aan de kaak stellen, ook dat is politiek. Vanzelfsprekend kun je niet iedereen overtuigen om christen te worden of het katholieke geloof aan te nemen. Maar alles wat omwille van de goede zaak gedaan werd, gebeurt tot lof en eer van de Heer.

Het is beslist niet gemakkelijk een goede arts te zijn, het is nog veel moeilijker om een goede katholieke arts te zijn. Een katholieke arts ontbeert echter geen hulp, hij wordt bijgestaan door de Heer, de Kerk en zijn vrienden. De verenigingen van katholieke geneesheren kunnen instellingen zijn van dergelijke onderlinge hulp. Op die wijze kunnen ogenschijnlijk onmogelijke dingen toch verwezenlijkt worden.

GECITEERDE LITERATUUR:

1a) Munzarova M.: Towards the abolition of man: the voice of disabled persons cannot be ignored. Bull Med Ethics 1, 2002, 13-21.

1b) Astrow A.B. et al.: Religion, spirituality and health care: social, ethical and practical considerations. Am J Med 110, 2001, 283-287.

2) Koenig H.G. Religion, spirituality and medicine: application to clinical practice. J Am Med Ass 284, 2000,1708.

3) Lo B. et al. : Discussing religious and spiritual issues at the end of life. J Am Med Ass 287, 2002, 749-754.

4) Rosner F. Religion and medicine. Arch Int Med 161, 2001, 1811-1812.

5) Chibnall J T. et al.: Experiments on distant intercessory prayer. God, science and the lesson of Massah. Arch of Int Med 161, 2001, 2529-2536.

6) Post S.G. et al.: Physicians and patiënt spirituality: professional boundaries, competency and ethics.

7) De Marco D.G. : Medicine and spirituality. Ann Intern Med 133, 2000, 920-921.

8) Plotnikoff G.A.: Should medicine reach out the spirit?Postgraduate Med 108, 2000, 19-25.

9) Larimore W.L. Providing spiritual care for patients: Should it be the exclusive domain of pastoral professionals? Am Family Physic. 63, 2001, 36-40.

10) Anandarajah G. Hight E. Spirituality and medical practice. Am Family Physic 63, 2001, 81-88.

11) Barnes L.L. et al. : Spirituality, religion and pediatrics: Intersecting worlds of healing. Pediatrics 104, 2000, 899-908.

12) O’Hara D.P.: Is there a role for prayer and spirituality in health care? Med Clin N Am 86, 2002,33-46.

13) American Academy of Family Physicians. Spirituality and Health. Information from your family doctor. Am Family Physic 63, 2001, 89.

Voordracht gehouden op 2 september 2002 op het 21ste wereldcongres van de FIAMC te Seoel (Zuid-Korea) met als thema: ‘Identity and mission of catholic doctors in the health care’.

Vertaald uit het Engels door dr. Paul Deschepper.

* Prof. dr. Josef Marek, voorzitter FEAMC
Inwendige Ziekten, Karelsuniversiteit

NA Strzi 1201/47
14000 Praha 4
Czech Republic

Les cellules souches: de nouveaux espoirs pour les greffes

La recherche utilisant des lignées de cellules embryonnaires souches (ES) n’est actuellement pas autorisée. L’utilisation d’embryons surnuméraires conservés à Ici suite de fécondation in vitro ou obtenus par clonage pose des questions qui dépassent les simples enjeux scientifiques. Louis-Marie Houdebine analyse les différentes techniques de réparation des tissus et souligne l’étendue des progrès à accomplir avant que l’on puisse espérer des résultats bénéfiques pour l’être humain.

On parle beaucoup, depuis environ deux ans, de l’utilisation des cellules souches pour la réparation des organes. Cette proposition est venue brusquement à la suite de travaux non directement liés aux problèmes de greffe. Il s’agit des premiers succès expérimentaux partiels des xénogreffes, de la technique du clonage par transfert de noyaux, de la transdifférenciation des cellules souches d’organe et de la différenciation des cellules souches embryonnaires humaines in vitro.
Avant d’examiner plus en détail ces différentes techniques, il est sans doute bon de rappeler dans quel contexte l’utilisation de cellules souches se situe par rapport aux autres techniques déjà exploitées ou en cours de mise au point.

DIFFERENTES TECHNIQUES DE REPARATION DES TISSUS

Allogreffe d’organes

Le remplacement d’organes défectueux est une pratique relativement ancienne dont on connaît les succès et les limites. Il s’agit dans la très grande majorité des cas d’allogreffes. Pour des raisons d’ordre chirurgical, cette approche n’est possible que pour certains organes. Elle implique un traitement du patient greffé par des immunosuppresseurs afin d’éviter les rejets du greffon.
Le développement des allogreffes se trouve en outre limité par le manque d’organes. Il est admis que cette situation ne peut s’améliorer, au contraire: le nombre des receveurs est en augmentation et celui des donneurs n’est pas appelé à s’accroître de manière suffisante. L’allogreffe rencontre, par ailleurs, des difficultés d’ordre pathologique, le greffon pouvant être porteur de micro-organismes infectieux elle pose également des problèmes d’ordre psychologique le patient greffé supporte parfois difficilement son état de santé précaire, les contraintes qu’imposent les traitements anti-rejet et également l’idée de devoir sa survie à la mort accidentelle d’un être humain. Enfin, l’allogreffe est à l’origine de certains problèmes éthiques, comme celui de la répartition des organes dans une situation de manque.


Xénogreffe d’organes

La xénogreffe a pour but de mettre à la disposition des patients des organes en quantité illimitée. Elle reste, pour un temps indéterminé, une thérapeutique virtuelle; aucune technique ne permet actuellement de maîtriser le rejet des xénogreffons provenant du porc. C’est cette espèce, en effet, qui a été retenue comme source potentielle d’organes, autant à cause de ses ressemblances avec l’homme qu’en raison de ses différences. Le porc est un omnivore phylogénétiquement pas trop éloigné de l’homme et ayant à peu près la même taille que lui. Il est par ailleurs très utilisé pour l’alimentation et un sacrifice supplémentaire de cet animal pour la santé humaine ne paraît pas inacceptable.

Le porc peut être élevé dans des conditions sanitaires telles qu’à peu près aucun agent pathogène classique n’est susceptible d’être transmis aux patients greffés. Il est admis toutefois que les patients immunosupprimés seraient particulièrement sensibles aux infections provenant du greffon.
Des rétrovirus ont été trouvés dans les cellules de porcs. Ces rétrovirus peuvent infecter certaines cellules humaines en culture. Cependant, il est intéressant de noter qu’un examen de l’ensemble des données concernant la mise en contact, d’une manière ou d’une autre, de matériel porcin avec des patients depuis plus de dix ans, n’a révélé aucun cas d’infection des patients. Un très petit nombre d’entre eux ont été très transitoirement séropositifs contre les rétrovirus porcins connus. Une sélection soigneuse a permis d’identifier des lignées de porcs dont aucun individu n’exprime les génomes viraux intégrés. Il semblerait donc que le pathogène porcin le plus redouté actuellement ne soit pas aussi menaçant que ce que l’on avait imaginé il y a seulement trois ans.
Les porcs ne souffrent pas des maladies à prions. Ils y sont toutefois sensibles, à condition de procéder à des inoculations d’extraits d’autres animaux contaminés directement dans le cerveau. Il ne peut cependant être complètement exclu que les porcs soient porteurs de prions et contaminants sans être du tout atteints par la maladie.
L’organe de porc greffé peut être sensible à des agents pathogènes exogènes, être infecté et contaminer le patient.
Toutes ces considérations expérimentales, mais surtout théoriques, laissent penser qu’une contamination d’un patient à la suite d’une xénogreffe ferait, certes, courir un risque à celui-ci, mais beaucoup moins, vraisemblablement, aux espèces porcine et humaine. Tous ces agents sont, en effet, potentiellement dangereux mais peu contagieux. Un patient peut donc simplement être amené à s’isoler quelque peu en cas d’infection émergente, en tout cas à éviter toute contamination de son entourage.
La xénogreffe pose des problèmes psychologiques et éthiques propres. Certaines personnes repoussent violemment l’idée de recevoir un organe provenant du porc. De manière quelque peu paradoxale, le refus et l’acceptation d’une telle thérapeutique sont distribués dans l’ensemble de la population, indépendamment des convictions religieuses ou politiques. Il s’agit là d’un sentiment assez spontané, dont l’intensité tend à diminuer après information et qui est moins élevé chez les candidats à la greffe directement concernés.
Actuellement, la limitation la plus forte à la xénogreffe tient à son inexistence pendant encore au moins un certain temps. Le principal problème vient du rejet extrêmement violent des xénogreffons. Il est admis que les mécanismes de rejet sont au moins au nombre de trois (1). Le premier est le rejet hyperaigu, qui s’exprime dès que le greffon commence à être irrigué par le sang du patient: des anticorps naturels du patient, préexistants donc, reconnaissent des antigènes du xénogreffon; cela induit aussitôt l’action du complément qui détruit les cellules endothéliales des vaisseaux et interdit la survie du tissu. Le deuxième mécanisme de rejet est le rejet hyperaigu différé; le troisième, un rejet classique de type allogreffe.
Il est bien évident que seuls certains, parmi les organes porcins, pourraient un jour être greffés à des patients. Les « candidats » actuels sont le coeur, le rein, peut-être le pancréas, mais certainement pas le foie dont le fonctionnement est trop complexe. Tout ce qui vient d’être rapporté pour d’éventuelles greffes d’organes porcins à l’homme s’applique à des greffes de cellules porcines. On pourrait s’attendre à ce que les rejets du matériel porcin soient moins intenses lorsqu’il s’agit de cellules (ou d’amas de cellules, comme dans le cas des îlots de Langerhans) qu’avec des organes vascularisés, puisque les cellules endothéliales sont une des cibles majeures des mécanismes de rejet. Les premiers essais de greffes îlots de Langerhans porcins à l’homme ont toutefois révélé que les cellules porcines, même protégées contre le complément de l’hôte, ne survivaient pas longtemps.

Greffe de cellules différenciées

La transfusion sanguine en est le meilleur exemple. Ses succès ne sont plus à démontrer et les problèmes d’ordre pathologique qu’elle pose sont infiniment mieux maîtrisés qu’il y a dix ans.
La greffe de peau est également une pratique courante. Il s’agit alors de la régénération d’un organe ex vivo à partir de cellules différenciées prélevées chez le patient. De la même manière, certaines cellules sanguines peuvent être multipliées in vitro après qu’un petit nombre d’entre elles ont été prélevées chez le patient et avant qu’elles lui soient réimplantées.
Les cellules foetales cérébrales humaines qui synthétisent de la dopamine ont pu être greffées à des patients souffrant d’une maladie de Parkinson. Ces expériences pionnières apportent aux patients, dans certains cas, des soulagements durables. Cette méthode, autorisée pour une démonstration expérimentale, ne saurait devenir un protocole thérapeutique véritable. La raison principale est évidemment le manque de source de cellules foetales. D’autres approches de ce genre sont susceptibles de permettre une réparation de certains tissus. L’utilisation de cellules souches paraît, dans son principe, infiniment plus séduisante.

DIFFERENTES CELLULES SOUCHES

Le terme de « cellules souches » est quelque peu ambigu. Par définition, une cellule souche n’est présente dans une région du corps qu’en tout petit nombre. Ces cellules se maintiennent dans le même état par simple division. En cas de besoin, l’organe lésé induit une multiplication intense des cellules souches et leur différenciation en cellules fonctionnelles de l’organe en question.
Au tout début du développement de l’embryon, les cellules sont totipotentes. En effet, chacune d’entre elles, séparée des autres, peut diriger le développement normal d’un embryon dès lors qu’elle est implantée dans un utérus adoptif.
Ce caractère est très rapidement perdu et les cellules embryonnaires, de la morula jusqu’au blastocyste, ne sont plus que pluripotentes. Chacune d’entre elles peut participer à la genèse de n’importe quel organe, mais aucune ne peut donner à elle seule naissance à un organisme vivant. La distinction entre cellules totipotentes et cellules pluripotentes a des conséquences stratégiques, mais l’utilisation des différents types de cellules ne pose pas exactement les mêmes problèmes éthiques. Lorsque le développement se poursuit, les cellules fœtales perdent une partie de leur potentialité. On dit qu’elles sont devenues multipotentes. Cela signifie que chaque type de cellules multipotentes participe avec le temps à la genèse de différents organes bien définis.
Certains organes, peut-être tous, possèdent des cellules souches appelées « cellules souches d’organe». Celles-ci ne peuvent donner naissance qu’à un nombre très limité de cellules souches différenciées. Les cellules souches hématopoïétiques de la moelle osseuse sont ainsi à l’origine des globules rouges, mais également de l’ensemble des globules blancs (lymphocytes B et T, macrophages, dendrocytes, plaquettes, etc.) Ce sont donc des cellules souches d’organe pluripotentes. Au contraire, les cellules testiculaires précurseurs des spermatozoïdes sont considérées comme des cellules souches unipotentes, puisqu’elles ne donnent naissance qu’à un seul type de cellules différenciées.
Jusqu’à ces dernières années, le processus de différenciation allant des cellules totipotentes jusqu’aux cellules totalement différenciées était considéré comme à sens unique et fondamentalement irréversible. La naissance de Dolly a renversé ce dogme (2).

Cellules ES des embryons surnuméraires

Les premières sources de cellules pluripotentes humaines, et les seules encore disponibles, proviennent d’embryons surnuméraires conservés à la suite de fécondation in vitro. Des lignées de cellules embryonnaires souches (ES) ont ainsi pu être établies et l’étude de leur différenciation in vitro est en cours. Elle pourrait être suivie d’essais de transplantation chez des patients.
Les embryons surnuméraires sont relativement nombreux. Leur utilisation est considérée par beaucoup comme acceptable. En effet, ces embryons ne sont plus inscrits dans un projet parental. Un certain nombre d’entre eux sont ainsi à l’origine de lignées de cellules ES humaines. La situation juridique et éthique est dans ce domaine particulièrement confuse. Aux États-Unis, il est possible de dériver des lignées de cellules ES à partir d’embryons humains surnuméraires, mais cette faculté est réservée aux laboratoires financés par des fonds privés. Les laboratoires publics ont cependant toute latitude d’utiliser les lignées établies par d’autres laboratoires. Dans l’Union Européenne, la situation est très contrastée entre les différents pays. En Grande- Bretagne, l’établissement de lignées ES humaines est autorisé tandis que leur utilisation fait encore l’objet de vives controverses en Allemagne.
Les lignées de cellules ES humaines dérivées des embryons surnuméraires ont l’inconvénient de ne pas provenir du patient susceptible de les recevoir. Leur transplantation est donc une allogreffe avec tous les inconvénients que cela comporte.

Cellules ES des embryons clonés

Pour contourner ce problème, il a été considéré comme théoriquement possible de procéder à un clonage, alors qualifié de thérapeutique, pour obtenir artificiellement des cellules ES du patient lui-même.
L’exemple type est celui du patient atteint de la maladie de Parkinson (3). Il est en principe possible de lui prélever des cellules somatiques, de transférer leurs noyaux dans le cytoplasme d’ovocytes énucléés, de laisser les embryons ainsi formés se développer jusqu’au stade blastocyste, de différencier in vitro les cellules ES dérivées des blastocystes en neurones sécrétant de la dopamine et de les réimplanter dans le cerveau du patient.
Ce schéma théorique pose toutes sortes de problèmes, et tout d’abord des problèmes techniques. Le clonage est une opération difficile, qui n’a été pratiquée avec succès que chez un nombre très limité d’espèces (mouton, vache, porc, souris, lapin, chat). Cette opération est assez aléatoire et très empirique. Son rendement pour donner naissance à des organismes vivants nouveaux est très faible, de l’ordre de un pour cent. Un nombre important de ces gestations sont interrompues avant terme, bien que tardivement. Un tiers au moins des nouveau-nés meurent rapidement (4).
Il est admis que ces problèmes ont pour origine des phénomènes épigénétiques. Après la fécondation, l’ADN se déméthyle presque complètement et il se réméthyle de manière sélective au moment de l’implantation. Les gènes méthylés ne sont pas fonctionnels et ce mécanisme est un moyen naturel de réguler les mécanismes de différenciation. Chez les embryons obtenus par clonage, l’ADN est anormalement méthylé. Bon nombre de gènes sont de ce fait inactifs et n’autorisent pas la vie de l’organisme au-delà de certaines étapes du développement, selon les cas.
Il n’y a pas de raison de penser que le faible rendement du clonage est le plus souvent dû aux mutations que portent inévitablement les cellules somatiques qui ont subi un grand nombre de divisions cellulaires. Des faits expérimentaux encore rares vont dans le sens de cette hypothèse.
Les perturbations épigénétiques provenant du clonage peuvent s’exprimer très tardivement. Ainsi, certaines souris obtenues par clonage ont une durée de vie réduite de moitié (5). D’autres souris clonées sont obèses pour des raisons inconnues. De manière intéressante, les descendants de ces souris sont normaux. Le processus de reproduction sexuée a donc annulé les dérèglements épigénétiques dûs au clonage (6).
Ces phénomènes, très difficilement contrôlables, suffisent à eux seuls, indépendamment de toute considération éthique, pour interdire le clonage reproductif chez l’homme (7). Mais il n’est pas certain que les modifications épigénétiques induites par le clonage rendent impossible l’obtention de cellules ES humaines autologues par ce procédé. Il est clair, en effet, qu’un nombre beaucoup plus restreint de gènes est nécessaire pour obtenir une cellule différenciée fonctionnelle que pour engendrer un organisme normalement viable. Il est par ailleurs possible que le processus de différenciation des cellules ES réduise les anomalies d’origine épigénétique.
Le protocole décrit ici est qualifié de clonage thérapeutique ou, comme certains le suggèrent plutôt, de transfert nucléaire, pour éviter toute confusion avec le clonage reproductif (8). Un discours dominant condamne sans restriction le clonage reproductif humain pour des raisons d’ordre éthique, mais considère que le clonage thérapeutique ne pose que peu – voire pas – de problèmes. Les arguments avancés pour justifier cette attitude sont les suivants: le clonage a un faible rendement par rapport à la fécondation; l’amas de cellules obtenues par clonage n’est qu’un artefact cellulaire et non un embryon au sens strict; et de toute façon, les clones ainsi obtenus sont destinés à un acte thérapeutique et non à la reproduction humaine.
Ces arguments sont particulièrement discutables. Le rendement du clonage ou le projet défini au départ concernant l’utilisation des clones ne changent rien au fait que certains de ces embryons sont parfaitement viables. La nature des embryons clonés ne saurait être modifiée par le rendement de l’opération ou le destin qui leur est réservé. Le clonage thérapeutique consiste donc bien à créer des embryons humains, dont certains sont viables, avec l’intention délibérée d’interrompre leur développement pour obtenir des lignées de cellules ES à des fins thérapeutiques. Une telle pratique est-elle acceptable d’un point de vue éthique? La question mérite d’être posée, et il paraît impossible de l’évacuer par des artifices sémantiques.
Elle n’est toutefois pas aussi simple qu’il y paraît. En effet, la fécondation in vitro implique le plus souvent que soient obtenus des embryons surnuméraires pour éviter à la femme de subir, de façon répétée, les traitements permettant une telle fécondation. Ces embryons sont implicitement obtenus avec l’intention différée, mais bien réelle, de les détruire. Sur le plan éthique, la situation que génère le clonage thérapeutique n’est donc pas si nouvelle.

Cellules ES des parthénotes

L’activation expérimentale d’un ovocyte animal peut induire un début de développement qui s’interrompt inexorablement après quelques jours ou dizaines de jours chez les mammifères, par manque de génome paternel. Cette opération, appelée parthénogenèse, conduit au développement transitoire d’un pseudo-embryon appelé parthénote. Ce dernier possède assez de cellules pour que soient établies des lignées de cellules ES potentiellement capables de participer à des thérapies cellulaires après différenciation in vitro (9).
Ce procédé, encore parfaitement théorique, soulève moins de questions éthiques que le clonage thérapeutique. Il conduit par contre à une allogreffe, avec toutes les limites énoncées plus haut.

Cellules souches d’organe

Le recours aux cellules souches embryonnaires peut, en principe, ne pas être nécessaire si l’on peut disposer de cellules souches d’organe.
En pratique, peu de cellules souches d’organe ont été formellement identifiées. Elles sont très peu nombreuses et difficiles à cultiver. Leur utilisation n’est donc pas encore envisageable de manière généralisée pour réaliser des thérapies cellulaires. Les cellules souches hématopoïétiques peuvent effectivement coloniser une moelle osseuse d’un organisme préalablement irradié pour éliminer les cellules souches endogènes. Ces cellules transplantées se différencient en cellules sanguines fonctionnelles.
Des cellules souches ont été identifiées dans plusieurs autres organes, notamment le muscle, le cerveau et le foie.
Quelques expériences particulièrement spectaculaires ont donné un regain d’intérêt aux cellules souches d’organes. Des cellules souches nerveuses de souris, transplantées dans la moelle osseuse de souris irradiées, se sont transformées en cellules souches hématopoïétiques et ont donné naissance à des cellules sanguines différenciées.
Ce phénomène, qualifié de transdifférenciation, a été observé indépendamment à partir de tissus différents. Les cellules souches d’organes sont donc beaucoup plus polyvalentes qu’on ne l’imaginait. La transdifférenciation semble être induite par des facteurs tissulaires locaux. Les expériences indiquant que des cellules ES cocultivées avec des cellules somatiques avaient été capables de réinduire une pluripotence chez ces dernières ont par contre été remises en question (10).
Des cellules souches mésenchymateuses de la moelle osseuse (MAPC) de souris sont capables:
1°) de se transdifférencier in vitro en différentes cellules souches d’organes sous l’influence d’inducteurs spécifiques;
2°) de redonner tous les types cellulaires d’un animal après avoir été introduites dans des blastocystes;
3°) de s’implanter dans différents tissus de l’organisme et de se transformer en cellules spécifiques après avoir été administrées par voie systémique aux souris (11).
Cette transdifférenciation a lieu dans les organes en état de renouvellement naturel (cellules sanguines, foie, intestin, poumon). Selon les auteurs de ce travail, les cellules MAPC se cultivent longtemps (au moins 100 passages) sans se différencier spontanément et en gardant donc leur multipotence. Elles s’amplifient aisément en gardant une ploïdie (contenu en chromosomes) normale et sans acquérir de caractère tumoral. La transdifférenciation, si elle arrivait à être maîtrisée, permettrait de ne pas avoir recours au clonage thérapeutique pour réaliser une autogreffe de cellules souches. Ce schéma se heurte encore à la faible disponibilité de cellules souches d’organe et à la difficulté de les cultiver. Il est possible que le sang de cordon ombilical soit une source de cellules souches d’organe transdifférenciables. Cette perspective séduisante particulièrement s’agissant des cellules MAPC – mais non étayée par des données expérimentales conséquentes, a suffi pour que des entreprises proposent aux parents de conserver congelées, moyennant finance, les cellules du cordon ombilical de leur enfant nouveau-né, au cas où les cellules qu’il contient pourraient un jour lui être utiles pour bénéficier d’une thérapie cellulaire.

PERSPECTIVES

Les progrès récents pouvant mener à des thérapies cellulaires diverses sont indéniables, mais il est encore impossible de déterminer dans quelles situations il faudra avoir recours à une allogreffe classique, une xénogreffe, un clonage thérapeutique ou une transdifférenciation de cellules souches d’organe. Ces évaluations prendront plusieurs années.
Pour cette raison au moins, le clonage d’embryons humains à des fins de thérapie cellulaire paraît prématuré. Même si des cellules souches embryonnaires humaines implantées dans le cerveau de souris ont colonisé des régions spécifiques et sont devenues fonctionnelles (12), il reste beaucoup d’études à mener pour définir les meilleures conditions d’exploitation des cellules souches embryonnaires. Il n’est pas certain, en effet, que des cellules souches différenciées in vitro fassent in vivo ce qu’on attend d’elles. Par ailleurs, il ne peut être exclu qu’elles aient un pouvoir tumorigène (13). Le problème de leur obtention par clonage n’apparaît pas prioritaire.
Des améliorations des techniques de clonage chez des modèles animaux, y compris les primates, sont donc plus que souhaitables avant d’entreprendre le clonage humain. Une publication tapageuse a prétendu démontrer que le premier clonage humain avait été obtenu il y a quelques mois. Les données expérimentales médiocres, dont la publication est de toute évidence très prématurée, ne permettent qu’une seule conclusion: la mise au point de cette technique chez l’homme ne sera probablement pas faite aisément.
Il reste difficile de prévoir si certaines difficultés techniques, qui rendent le clonage thérapeutique encore bien incertain, seront vaincues. Cependant, un point important vient d’être précisé. Les cellules de bovins clonés ne sont pas rejetées après avoir été transplantées chez l’animal donneur de noyau, bien qu’elles contiennent essentiellement des mitochondries de l’ovocyte receveur (14).
Par ailleurs, une expérience-clef a été publiée tout récemment. Elle a consisté à utiliser des lymphocytes B et T comme source de noyau. On sait en effet que ces cellules sont totalement différenciées et qu’elles ont des marqueurs naturels de différenciation. Les gènes des immunoglobulines des lymphocytes B et ceux du récepteur T des lymphocytes T sont en effet sous une forme réarrangée. Les clones de souris obtenus à partir des noyaux de ces cellules avaient ces gènes sous leur forme réarrangée. Les cellules totalement différenciées peuvent donc donner des clones (15). Toutefois, il a fallu récupérer les cellules embryonnaires des clones et les intégrer dans des blastocystes receveurs. Il semble donc que les lymphocytes ne sont pas tout à fait capables de redonner des animaux clones par transfert de noyau strict (16). Le succès très variable du clonage est largement dépendant de l’origine tissulaire des cellules donneuses de noyaux. Ceci pourrait signifier que le clonage ne marche vraiment que lorsque l’on utilise, sans le savoir, des cellules souches d’organes résiduelles. Peut-être y aurait-il alors intérêt à maîtriser la culture des cellules souches, afin d’en disposer en nombre suffisant pour tenter d’améliorer le rendement du clonage.
Une autre question vient de recevoir un début de réponse. Les mitochondries d’un clone proviennent de l’ovocyte receveur et de la cellule donneuse de noyau. La transplantation des cellules de vaches clonées chez les animaux donneurs de cellules n’a pas été suivie de rejet. Les allèles des mitochondries étrangères ne semblent donc pas suffisamment éloignées du soi pour n’être pas toléré par l’hôte.
Une publication récente incite à l’optimisme, même si les conclusions de ses auteurs sont d’une très grande prudence. Des cellules de peau de souris adultes génétiquement immunodéficientes ont été utilisées pour engendrer des embryons par transfert de noyau. Des cellules ES obtenues à partir de ces embryons ont reçu le gène Rag2 normal, qui est muté chez les souris immunodéficientes. Ces cellules ES, corrigées de leur défaut génétique, ont été utilisées de deux manières. Dans un premier cas, elles ont été introduites dans un embryon précoce préalablement rendu tétraploïde. Ces cellules ES ont participé au développement des embryons tandis que les cellules tétraploïdes de l’embryon receveur ont progressivement disparu, comme attendu. Dans le deuxième cas, les cellules ES ont été différenciées in vitro en cellules souches hématopoïétiques qui ont été réimplantées dans la moelle osseuse de souris immunodéficientes et préalablement irradiées. Dans les deux cas le système immunitaire des souris est devenu fonctionnel. Une thérapie cellulaire couplée à une thérapie génique est donc possible, tout au moins chez des animaux expérimentaux (17).
Le schéma actuel de clonage thérapeutique pourrait ne pas être le seul possible. Quelques expériences indiquent en effet que le développement d’embryons obtenus par transfert de noyau humain dans des ovocytes énucléés de vache a eu lieu jusqu’au stade blastocyste.
Il est concevable que la dédifférenciation partielle ou totale de cellules somatiques pour redonner des cellules ES puisse être obtenue par le transfert de protéines d’ovocytes dans les cellules somatiques (18).
Une approche simple et élégante peut vraisemblablement apporter des solutions satisfaisantes dans certains cas. Le gène P-DX1 est connu pour être exprimé spécifiquement dans les cellules des îlots de Langerhans. Ce gène, transféré dans des cellules hépatiques différenciées de rat, leur a permis d’acquérir la capacité de sécréter de l’insuline de manière régulée par le glucose environnant. Ces cellules ne sont pas devenues pancréatiques, mais elles pourraient peut-être être utilisées pour soigner le diabète. Une transdifférenciation stable des cellules par introduction directe de protéines provenant d’un type cellulaire donné semble possible, et elle pourrait conduire à l’établissement de lignées stables exploitables pour réaliser des thérapies cellulaires (19).
La plasticité des cellules d’organes souches et leur capacité à se transformer en cellules souches d’autres organes ont été observées, mais l’importance exacte de ce phénomène et ses applications pratiques restent incertaines (20).
Une approche complètement différente, pour éviter le rejet des cellules étrangères, peut en principe consister à induire une tolérance chez le patient receveur avant de procéder à la greffe. Des travaux récents, très encourageants, indiquent que l’administration de veine-porte de rat a induit une tolérance vis des cellules de l’animal dont provenaient les cellules ES (21).

CONCLUSION

La situation actuelle, du point de vue juridique, réglementaire et éthique, est certainement un peu confuse et cela peut angoisser. Une telle situation est le propre des périodes fécondes où les découvertes vont plus vite que la mise aux normes des conduites expérimentales et médicales. Il n’y a donc pas de raison de la considérer comme fondamentalement malsaine, même si l’implication d’entreprises privées dotées de moyens puissants rend parfois le jeu exagérément compliqué. On ne peut nier que la prise de conscience des problèmes éthiques, notamment dans le domaine biologique, suit de très près – voire précède – désormais la mise en oeuvre d’une nouvelle thérapeutique.


L’Académie des Sciences Françaises a rédigé en 2001 un rapport sur les différentes utilisations des cellules souches. Cette réflexion a été menée sous la direction de François Gros et Laure Colombel. Ce rapport a été rendu public et peut être consulté (22).

BIBLIOGRAPHIE

(1) Platt JL
Knocking out xenograft rejection
Nat Biotechnol, 2002, 20, 231-232.

(2) Houdebine LM
Clonage, transgenèse, et thérapie cellulaire
éd. INRA-INSERM, in “L’embryon chez l’homme et l’animal”, éd. J. Martal, 2002, 59-75.

(3) Freed CR
Will embryonic stem cells be a useful source of dopamin neurons for transplant into patients with Parkinson’s disease?
Proc Nat Acad Sci, USA, 2002, 99, 1755-1757.

(4) Wilmut I
Are there any normal cloned mammals?
Nat Med, 2002, 8, 215-216.

(5) Perry AC, Wakayama T
Untimely ends and new beginnings in mouse cloning
Nat Genet, 2002, 30, 243-244.

(6) Wilmut I, op. cit.

(7) Jaenisch R, Wilmut I
Developmental biology. Don’t clone humans!
Science, 2001, 291, 2552.

(8) Vogelstein B, Alberts B, Shine K
Genetics. Please don’t call it cloning!
Science, 2002, 295, 1237.

(9) Cibelli JB, Grant KA, Chapman KB
Parthenogenetic stem cells in non human primates
Science, 2002, 295, 819.

(10) Wuraaser AE, Gage FH
Stem cells: cell fusion causes confusion
Nature, 2002, 416, 485-487.

(11) Jiang Y, Jahagirdar BN, Reinhardt RL, et al.
Pluripotency of mesenchymal stem cells derived from adult marrow
Nature, 2002, 418, 41-49.

(12) Studer L
Stem cells with brainpower
Nat Biotechnol, 2001, 19, 117-118.

(13) Freed CR, op. cit.

(14) Lanza RP, Chung HY, Yoo JJ, et al.
Generation of histocompatible tissue using nuclear transplantation
Nat Biotechnol (in press), 2002.

(15) Hochedlinger K, Jaenisch R
Monoclonal mice generated by nuclear transfer from mature B and T donor cells
Nature, 2002, 415, 1035-1038.

(?) Rossant J
A monoclonal mouse?
Nature, 2002, 415, 967-969.

(16) ColmanA
Turning back the developmental dock
Nat Biotechnol, 2002, 20, 348-349.

(17) Rideout WM, Hochedlinger K, Kyba M, Daley GO, Jaenisch R
Correction of a genetic defect by nuclear transplantation and combined cell and gene therapy
Cell, 2002,

(18) Western PS, Surani MA
Nuclear reprogramming, alchemy or analysis?
Nat Biotechnol, 2002, 20, 445-446.

(19) Ibid.

(20) Lemischka I
Rethinking somatic stem cell plasticity
Nat Biotechnol, 2002, 20, 425.

(21) Adler SH, Steven J, Bensinger & Turka LA
Stemming the tide of rejection
Nat Med, 2002, 8, 107-108.

(22)
Cellules souches embryonnaires, aspects spécifiques, médicaux, et éthiques
Extrait du Bulletin de l’Académie Nationale de Médecine, 2000, 184, 1139-1240.

Paru dans “LAENNEC”
Revue du Centre Laennec
12 rue d’Assas
75006 PARIS (FRANCE)
E-mail: centre.laennec@wanadoo.fr

* Louis-Marie Houdebine
Directeur de recherche
Unité Biologie du Développement et Biotechnologies
Institut National de la Recherche Agronomique
INRA -78352 Jouy-en-Josas Cedex France
E-mail: houdebine@biotec.jouy.inra.fr

Dood en verdeling. Over sociale ongelijkheid in ziekte, zorg en dood

Enkel weken voor zijn overlijden heeft professor Deleeck, die geregeld in Streven publiceerde, de redactie onderstaand artikel over sociale ongelijkheid in ziekte en dood bezorgd. Dat sociale voorzieningen er vaak niet in slagen de ongelijkheid in de maatschappij op te heffen, maar ze veeleer in stand houden en mogelijk nog verscherpen, omdat de middelste lagen van de bevolking er meer baat bij hebben dan de zwaksten, is een paradox waar professor Deleeck een aanzienlijk deel van zijn onderzoek aan gewijd heeft. Zijn wetenschap heeft hij ten dienste gesteld van een rechtvaardige maatschappij. De redactie van Streven is dankbaar dat ze haar lezers dit artikel als een testament van professor Deleeck mag aanbieden.

De titel van dit artikel klinkt als een zwaarmoedige echo uit de Nibelungen, of van een of andere Duitse filosoof of poëet (‘Tot und Verteilung‘). In feite gaat het om de vaststelling dat niet iedereen gelijk is voor de dood: sterftecijfers hangen af van de sociale laag, de ziektegraad is sociaal ongelijk, zoals ook sociaal ongelijk zijn het gebruik van gezondheidszorg en bijgevolg het aandeel van de verschillende bevolkingsgroepen in de uitgaven van de ziekteverzekering, en, tenslotte, de duur dat iemand van zijn of haar pensioen opneemt, m.a.w. het aandeel dat hij van de pensioenkas geniet. Dit alles, geachte lezer, geldt ‘macro’, voor de samenleving in haar geheel bekeken; u kunt het niet zonder meer doortrekken naar uw individuele positie. Zoals gewoonlijk kun je deze sociaal ongelijke posities aantonen aan de hand van drie classificatienormen: de sociaal-professionele status, het inkomen en het onderwijspeil. De sociale ongelijkheid in ziekte, zorg en dood doet zich voor in alle westerse landen, en sedert een dertigtal jaren is veel onderzoeksmateriaal verzameld. Ik heb hierover reeds geschreven in 1975, en de kwestie sindsdien op verschillende plaatsen en tijdstippen opnieuw ter sprake gebracht. Het was als een stem die roept in de woestijn. Zowel de beleidsverantwoordelijken als de publieke opinie hebben de omvang van het verschijnsel en de gevolgen ervan nauwelijks erkend en blijkbaar veelal ongeloofwaardig geacht. Tot er medio 2002 een krantenkop verscheen: ‘Arme leeft 53 jaar gezond, rijke 71’ (naar aanleiding van de presentatie van een onderzoek van het Vlaams Instituut voor Gezondheidspromotie; de cijfers zelf waren reeds enkele jaren vroeger in wetenschappelijke publicaties verschenen).
Het resultaat van menig onderzoek is overtuigend [1]. Het Verenigd Koninkrijk heeft de weg gebaand met het beroemde Black Report, uitgebracht in 1980. Black: niet omdat het onderwerp treurig zou zijn, wel omdat de commissie voorgezeten werd door dr. Black. De stelling dat de sociaal-economische verschillen in gezondheid veeleer ongelijke levensomstandigheden en vooruitzichten dan individuele ongelijkheden weerspiegelen, was opzienbarend. Het rapport was besteld door de toenmalige Labour-regering, maar werd overhandigd aan de regering van mevrouw Thatcher, die – zowel mevrouw als haar regering – meer belang hechtte aan de kracht van het individu dan aan maatschappelijke omstandigheden. In ieder geval heeft het Black Report de toon aangegeven: er volgde menig onderzoek in andere landen [2].

In Frankrijk werden de resultaten van systematisch onderzoek en recente gegevens samengebracht in het boek Les inégalités sociales de santé. Bij mannen van 35 jaar is er een toenemend verschil in levensverwachting naar gelang van de sociale beroepscategorie waartoe zij behoren, met als uiterste een verschil van 6,5 jaar tussen de hoogste (‘cadres’) en de laagste categorie (handarbeiders). In de periode 1975-1995 zijn deze cijfers niet naar beneden gegaan; voor sommige categorieën liggen ze zelfs geleidelijk hoger. Bij vrouwen doen zich dezelfde verschillen voor, maar minder uitgesproken, nl. 3,5 jaar voor de uitersten. Dat de vrouwen de mannen volgen (en de verschillen in kindersterfte ook), is reeds een scherpe aanduiding dat de levensduur, steeds op macrovlak gemeten, niet alleen bepaald wordt door de individuele fysieke kenmerken, maar door de sociale positie. Dezelfde sociale verschillen treden op als men kijkt naar het onderwijspeil. Om de artsen en andere zorgverstrekkenden een plezier te doen, nemen we in bijlage de tabel op waarin de verschillende overlijdensoorzaken uitgesplitst worden volgens sociale categorieën. De verschillen in levensduur blijven bestaan, ook als de doodsoorzaak verschuift van infectieziekten naar hartziekten en dergelijke. De auteurs wijzen op de zware tol van het alcoholisme, en menen dat Frankrijk hier een uitzonderlijke positie inneemt.

Uit internationale vergelijking [3] blijkt de algemeenheid van deze vorm van sociale ongelijkheid, ook als men werkt met gestandaardiseerde gegevens waardoor verschillen in leeftijdsstructuur tussen landen uitgeschakeld worden. Aldus bedraagt de index van de ongelijke levensduur van 45- à 59-jarige mannen (index, dus niet het aantal jaren, wel het procentuele verschil van de levensduur tegenover de gemiddelde levensduur in dat land) tussen het hoogste en het laagste onderwijspeil in Frankrijk 2,45, in Finland 2,41, in Noorwegen 2,09, in Denemarken 1,8 en in Italië 1,73.

In Nederland kent het onderzoek over dit onderwerp al een lange traditie. Prachtig en krachtig, zoals vaak bij onze noorderburen, is de studie Sociaal-economische gezondheidsverschillen verkleinen, het eindrapport van de commissie-Albeda, van maart 2001, dat ook beleidsaanbevelingen bevat [4]. Uit onderzoek blijkt dat naarmate het gemiddelde inkomen lager is, de sterfte vanwege een groot aantal doodsoorzaken, bijvoorbeeld maag-, long- en blaaskanker, ischemische hartziekte, hersenbloeding, en verkeersongevallen, hoger ligt. In Nederland komen bepaalde ziekten vaker voor in de lagere sociaal-economische groepen, en bovendien kennen patiënten (bv. chronisch zieken) met een lagere sociaal-economische status gemiddeld een ongunstiger verloop van hun ziekte. Samen met de verschillen in sterftekansen leiden de verschillen in het voorkomen van ziekte tot aanzienlijke verschillen in ‘gezonde levensverwachting’: mensen met een hoge sociaal-economische status leven gemiddeld twaalf jaar langer in goede gezondheid dan mensen met een lage status [5].

Op grond van de onderzoeksresultaten besluit het eindrapport dat de bestaande sociaal-economische gezondheidsverschillen op zijn minst voor een deel voortkomen uit ongunstiger levensomstandigheden in de lagere sociaal-economische groepen, zoals arbeidsomstandigheden, inkomenssituatie, psychosociale condities en woonomstandigheden. Op dergelijke omstandigheden heeft het individu zelf geen invloed, of het ondergaat ze door de onbewuste sociale druk. De bestaande verschillen in gezondheid moeten tenminste voor een deel als onrechtvaardig worden beschouwd. Het is de taak van de overheid op te treden tegen zulke ongelijkheden. Het rapport ontwikkelt dan ook een aantal beleidsaanbevelingen, zoals een strategie om de sociaal-economische verschillen terug te dringen, en instrumenten die daarbij dienstig kunnen zijn. De therapie lijkt helaas minder precies dan de diagnose.

Over België en over Vlaanderen valt in dit internationale gezelschap weinig te bespeuren. Wat we zelf kunnen doen, doen we vaak niet. Ik heb ook de indruk dat de feiten, verklaringen en aanbevelingen in verband met wat terecht de ‘vermijdbare dood’ wordt genoemd, bij de artsen in ons land, ook aan de universiteiten, vrijwel onbekend zijn [6]. De eigenlijke doorbraak is er met de Nationale Databank Mortaliteit en met de Nationale Gezondheidsenquête gekomen. De grote sprong voorwaarts, waardoor België zich eindelijk kon voegen bij de andere Europese landen, is te danken aan de onderzoeksgroep van Prof. Lesthaeghe (Steunpunt Demografie, VU Brussel), die in 1998 de Nationale Databank Mortaliteit heeft opgericht, waardoor de sterftecijfers voor de periode 1991-1996 vergeleken konden worden met de sociaal-economische kenmerken van de overledenen [7]. Uit de schat van gegevens (bv. betreffende verschillen tussen Vlaanderen en Wallonië, gehuwden en ongehuwden, enz.) pikken we er enkele uit die wijzen op de ongelijkheden in sterfterisico’s (d.w.z. in nog te verwachten levensduur) gemeten aan de hand van verschillende indicatoren van de sociaal-economische status, nl. onderwijspeil, beroepsstatus en huisvesting. Wij beperken ons hier tot het onderwijs.

De levensverwachting van een vijfentwintigjarige van het mannelijk geslacht neemt toe naar gelang hij een hoger diploma heeft gehaald:

W = Wallonië; V = Vlaanderen
Lager onderwijs: W = 46,2; V = 49,2
Lager secundair: W = Plus 2,64 jaar; V = Plus 2,16 jaar
Hoger secundair: W = Plus 0,95 jaar; V = Plus 0,4 jaar
Hoger onderwijs: W = Plus 2,58 jaar; V = Plus 2,26 jaar .

De gemiddelde levensverwachting van een 25-jarige Belgische man zonder diploma is 48,1 jaar, die van een 25-jarige man met een diploma hoger onderwijs van het lange type 53,6 jaar, en dat is een verschil van 5,5 jaar.

Een andere recente bron is de Nationale Gezondheidsenquête, uitgevoerd in 1997 door het Wetenschappelijk Instituut voor Volksgezondheid [8]. Op grond van deze beide bronnen kan Bossuyt (2000) een stap verder doen, en naast de sterftekans de kans op ‘gezonde levensverwachting’ berekenen. De verschillen worden dan nog veel scherper. Mannen hebben op 25 jaar een gemiddelde levensverwachting van 49,6 jaar, waarvan zij gemiddeld 37,5 jaar in ‘als goed ervaren gezondheid’ zullen doorbrengen. Voor een 25-jarige man uit de laagste opleidingscategorie bedraagt de ‘levensverwachting in een als goed ervaren gezondheid’ 28,1 jaar, terwijl dit bij degenen die een diploma hoger onderwijs van het lange type hebben gehaald, 45,9 jaar is. Bij vrouwen is het verschil nog groter.

Dezelfde bron levert gegevens over verschillen in levensstijl, die mogelijk samenhangen met de sterfteverschillen. Van de hoogste inkomensklasse rookt 18,2% dagelijks, tegenover 27,9% van de laagste inkomensklasse. Volgens het opleidingsniveau bedragen deze cijfers 20,2% en 28,6%. Van de hoogste inkomenscategorie eet 62,9% vooral bruin brood, tegenover 31,1% uit de laagste inkomensklasse. Van de hoogste inkomensklasse is wekelijks 76,6% actief, tegenover 59,2% van de laagste inkomensklasse. Volgens het opleidingsniveau bedragen deze cijfers respectievelijk 76,9% en 40,7%. De Gezondheidsenquête leert ook dat er naast differentiële sterfte, ook differentiële morbiditeit bestaat. Personen met een lagere sociale status rapporteren meer chronische aandoeningen, hebben meer last van langdurige beperkingen, ervaren hun gezondheidstoestand vaker als minder gunstig, en zij hebben een minder goede geestelijke gezondheid dan personen met een hogere sociale status (Bossuyt, 2000). Je kunt het zo samenvatten: afhankelijk van de sociale status schommelt de levensduur van 73 tot 78,5 jaar, en de levensduur in goede gezondheid van 53 tot 71 jaar! Die cijfers zijn zo indrukwekkend dat ze bijna niet meer tot de verbeelding spreken. Maar het is zo.

SOCIAAL ONGELIJKE LEVENSDUUR EN DE GEVOLGEN VOOR DE SOCIALE ZEKERHEID

Dat de levensverwachting nogal afhangt van de sociale groep waartoe men behoort, is de flagrantste illustratie van het Mattheus-effect, zij het onrechtstreeks. De verschillen in levensduur hebben een belangrijk en meestal niet-onderkend effect op de inkomensherverdeling over een levensloop, zoals die door de sociale zekerheid, met name door gezondheidszorg en pensioenen wordt geregeld.

De verschillen op het vlak van de gezondheidszorg zijn moeilijker eenduidig te interpreteren dan die betreffende de levensduur. Gedeeltelijke gegevens voor België vertonen hetzelfde beeld als in andere landen. Lagere sociale categorieën doen verhoudingsgewijs meer beroep op een huisarts, hogere vaker op een specialist. Tandverzorging krijgt uitgesproken meer aandacht in de hogere categorieën. Hogere categorieën gaan bovendien eerder preventief te werk. Tenslotte is er een oververtegenwoordiging van de lagere categorieën bij de consumptie van ziekenhuisverzorging en van heelkunde (opnamefrequentie en -duur). Dat wijst op ernstigere aandoeningen, en kan in verband worden gebracht met hun hogere morbiditeit en mortaliteit.

Uit hun briljant empirisch onderzoek concluderen Diana De Graeve en Inge Duchesne [9] dat de gezondheidstoestand van de burgers (inschatting van de eigen situatie, vermelding van ziekten) gunstiger is naargelang hun inkomen hoger ligt; dat geldt voor alle Europese landen. De lagere inkomenscategorieën maken meer gebruik van de voorzieningen van de gezondheidszorg, bv. van het ziekenhuis. Daaruit kun je een dubbel besluit trekken. De ziekteverzekering geeft meer geld uit aan de armeren dan aan de rijkeren. Maar dat maakt de armeren niet gezonder. En de ongelijkheid van de gezondheidstoestand lijkt meer bepaald te worden door culturele factoren (o.a. levensstijl) en door omgevingsfactoren dan door de wettelijke toegankelijkheid van het systeem van de gezondheidszorg.

In de pensioensector, gefinancierd op basis van het omslag- of repartitiestelsel, stellen we een soortgelijke ongelijkheid vast: van de pensioengelden zullen de hogere bevolkingscategorieën automatisch meer profiteren, omdat zij gemiddeld langer leven. Dit herverdelingsaspect is empirisch aangetoond. J.H.M. Nelissen berekende voor Nederland de omvang van wat de laaggeschoolden in vergelijking met de hooggeschoolden verliezen, van het hele pakket van de sociale zekerheid, op levensloopbasis, ten gevolge van sociaal-economische sterfteverschillen. Niet de laagste categorieën, maar veeleer de middencategorieën profiteren het meest van het herverdelingssysteem. De herverdelingswerking van het socialezekerheidsstelsel, gemeten met de Theil-coëfficiënt, vermindert met 6% door de verschillen in levensduur [10]. De ongelijke levensduur leidt per slot van rekening naar een omgekeerde herverdeling: de bijdragen van de lagere klassen dienen mee om de pensioenen van de hogere klassen gedurende langere tijd te financieren [11]. Een correctie hierop is de voorziening van minimumpensioenen, deels gefinancierd op een andere basis dan de eigen bijdrage.

HOE ZIJN DE SOCIAAL-ECONOMISCHE GEZONDHEIDSVERSCHILLEN TE VERKLAREN?

De sociale ongelijkheden inzake gezondheid en gebruik van medische zorgen kunnen door een menigte van factoren verklaard worden, zoals genetische afkomst en jeugdjaren, huisvesting en woonomgeving, arbeidsomstandigheden, levensstijl en voedingsgewoonten, gebruik van medische hulpmiddelen [12]. Men kan structurele omstandigheden (uitwendig aan het individu, zoals de woonomgeving en arbeidsomstandigheden) en culturele (inwendig en ontleend aan de omgeving, zoals levensstijl) onderscheiden. Hoe valt het te verklaren dat er zo’n grote sociale ongelijkheid blijft bestaan in het gebruik en de uitwerking van de verschillende voorzieningen van de gezondheidszorg, terwijl er zoveel geld aan wordt besteed met de uitdrukkelijke bedoeling dat iedereen ervan kan genieten? Hetzelfde sociaal mechanisme dat hier met betrekking tot de gezondheidszorg wordt besproken, geldt ook voor andere collectieve sociale goederen zoals onderwijs, sociale huisvesting en cultuur. Deze opmerking is niet zonder belang: het werkt cumulatief.

De welvaartsstaat gaat uit van een universeel of bijna universeel aanbod van voorzieningen. Het gebruik dat van dit aanbod gemaakt wordt, of gemaakt kan worden. is evenwel heel verschillend, juist omdat de onderscheiden sociaal-economische categorieën op grond van hun eigen sociale kenmerken en cultuur op een andere wijze van de geboden voorzieningen gebruik zullen kunnen maken. Cultuur wordt in de sociale wetenschappen omschreven als het geheel van waarden, gewoonten en kennis waarmee een bepaalde levenswijze verbonden is en die individuen ontlenen aan de sociale groep waartoe ze behoren. In het gezin, in de buurt, op de school en in de vereniging waartoe ze behoren, voltrekt zich een socialisatieproces dat een gemeenschappelijke houding en gedraging meebrengt, in dit geval tegenover gezondheid, ziek zijn, en het gebruik van de gezondheidszorg. Vanuit hun waarden, normen, aspiraties, kennis en vormingsniveau zullen de hogere sociale categorieën meer belang hechten aan de gezondheid, over een betere kennis van het somatische beschikken en een sterker toekomstbewustzijn hebben waardoor zij het economische en psychische nut van preventie scherper zullen inzien. Van vóór de geboorte krijgt men van zijn eigen milieu goede of slechte opvattingen over leefgewoonten en gezondheidszorg mee. De rol van de moderne massacommunicatiemiddelen (kranten, tijdschriften, tv-programma’s) is geenszins te onderschatten, maar er moet bij worden opgemerkt dat juist de hogere lagen van de bevolking door juistere informatie beter worden bereikt. De levenswijze en het peil van de verzorging spelen in het voordeel van de hogere categorieën: die leven in een gezondere omgeving (huisvesting, wijk, arbeidsmilieu), hebben betere voedingsgewoonten, roken minder en beoefenen meer sport.

Tenslotte zijn de taalbeheersing (gedachtevorming en uitdrukkingsvermogen) en de bureaucratische vaardigheid sociaal erg verschillend. De hogere sociale lagen kennen de wetgeving grondiger, kunnen zich duidelijker uitdrukken en beheersen de moderne verkeers- en communicatiemiddelen beter. Over een auto en een telefoon beschikken wordt bij ons als vanzelfsprekend beschouwd, maar is het niet. Hoe belangrijk spreekvaardigheid is, blijkt bv. in sommige psychologische of psychiatrische behandelingen. Ook het gemak waarmee iemand met leden van het medisch korps kan omgaan – dat speelt in beide richtingen – heeft enorme voordelen.

De conclusie is dus duidelijk: de sociale positie speelt als zodanig een doorslaggevende rol voor de mate waarin iemand aandacht besteedt aan, en gebruik maakt van de gezondheidszorg. Dit kan des te meer benadrukt worden, omdat het inkomen als zodanig, dit wil zeggen de individueel te betalen prijs voor de verzorging, geen doorslaggevende rol meer speelt, dankzij het stelsel van het ziekenfonds.

Mensen die onderaan staan, hebben het gevoel dat zij onderworpen zijn aan de fataliteit van het leven over heel de lijn (inhoud en vooruitzichten op het gebied van werk, werkgelegenheid, woonomstandigheden, opleiding, politiek, enz.). Daarom nemen zij van huis uit een houding aan van machteloosheid en passiviteit. Mensen die bovenaan staan, hebben het vermogen en de mogelijkheid om het lot in eigen handen te nemen en zullen op eigen initiatief de voordelen van het beschikbare systeem van verzorging zo veel mogelijk benutten.

De sociale verschillen in gezondheid en in het gebruik van de gezondheidszorg zijn niets anders dan een uitdrukking van de algemene sociale ongelijkheid op een bepaald gebied. De welvaartsstaat heeft met behulp van collectieve sociale goederen en diensten wel het algemene niveau opgeschroefd. Inzake gezondheid wordt dit gerealiseerd, enerzijds door het gratis of bijna gratis verstrekken van gezondheidszorg, anderzijds door de kwantitatief en ruimtelijk sterk uitgebouwde gezondheidszorginfrastructuur. Maar bij het gebruik van deze goederen en diensten blijven de sociaal-culturele factoren van de ongelijkheid doorwerken. Het volstaat niet het aanbod universeel te maken wanneer de vraag bij de verschillende bevolkingsgroepen verschillend is. Het is paradoxaal dat de sociale voorzieningen die voor iedereen bedoeld zijn, zodat niemand gediscrimineerd wordt, in feite eerst en vooral en grotendeels ten goede komen aan de middelste en hogere sociale categorieën. Naast een algemeen beleid is daarom een specifieke aanpak nodig, gericht op bepaalde groepen en buurten. Essentieel is dat bereikt wordt dat alle betrokkenen er evenredig van kunnen genieten. Echter, bij al de inspanningen die gedaan worden, moet men vaststellen dat de meest gebruikte strategie om de gezondheid te bevorderen, met name gezondheidsvoorlichting en -opvoeding, vooral effect heeft op de middenklasse, en mensen in kansarme situaties niet bereikt [13]. Het verschil tussen universele en selectieve maatregelen wordt zo duidelijk door prof. C.J.M. Schuyt geformuleerd, dat ik hem het liefst zelf aan het woord laat: ‘Bij de pogingen van de overheid maatschappelijke ongelijkheid te verminderen, zijn twee wetmatigheden te onderkennen:
– algemene (wettelijke) maatregelen, genomen en vaak gelegitimeerd ten behoeve van de meest gedepriveerden, komen in de praktijk van de toedeling meer ten goede aan de middengroepen en groep net daarboven: van de verzorgingsstaat hebben de middengroepen en de professionele klasse het meest baat gehad;
– de specifieke (wettelijke) maatregelen, genomen ten behoeve van de meest gedepriveerden, komen in de praktijk van de toedeling het meest ten goede aan de “topdogs” van de “underdogs”. De meest gedepriveerden blijven hierdoor de moeilijkst bereikbare groepen, terwijl zij de aandacht het hardst behoeven’ (ES 25-2-87).

Tot nu hebben wij de sociaal-culturele verschillen bekeken van de kant van de gebruikers. Ook vanuit de aanbodzijde zijn er sociaal-culturele verschillen: er zijn voorzieningen die voor de hogere sociale lagen uitnodigend zijn, maar veeleer afstotend werken voor de lagere. De moderne medische technologie en het ziekenhuiswezen behoren tot het type van de grootschalige organisatie, die stoelt op een technische taakverdeling, onpersoonlijk contact en een hoog niveau van abstractie. Deze werkwijze is eigen aan de werkers van de tertiaire en quartaire sector, met een hoog niveau van opleiding, sociale vaardigheid en beroepskennis. Personen met een lage vorming lopen er figuurlijk en vaak ook letterlijk verloren. Daarnaast vormt de sociaal-culturele positie van de beroepsbeoefenaars, met name van de artsen, een ongelijkheidsbevorderende factor. Het aanbod wordt sociaal gekleurd door de culturele waarden van de groep van de zorgverleners. Zowel door hun afkomst als door hun eigen groepskenmerken behoren zij tot de middelste en hogere lagen van de samenleving. Zij spreken een andere taal en hanteren een ander waardesysteem, wat vaak tot overwicht tegenover, en contactmoeilijkheden met personen uit lagere sociale categorieën leidt. Dergelijke culturele verschillen uiten zich in een machtspositie, zowel technisch, in de relatie van de verzorger met de zieke, als formeel, door de macht die uitgaat van de beroepsverenigingen van de zorgverleners. De afstand is vaak onbenut. In het ziekenhuis op een kamer met een andere patiënt, voorheen bakker, later fabrieksarbeider, kwam het onderwerp steeds terug: ‘Uw kinderen zijn allemaal verstandig en hebben gestudeerd. En die dokters hebben heel lang gestudeerd en zijn heel knap. Maar, mijnheer, U lijkt die doktoors allemaal persoonlijk te kennen …’

De sociaal ongelijke levensduur en gezondheid is de flagrantste uiting van het Mattheus-effect. De uitgaven in de gezondheidssector zijn er niet in geslaagd de ‘sociaal-natuurlijke’ ongelijkheid te verminderen of ongedaan te maken. In principe zijn de voorzieningen nu wel voor iedereen veel beter dan vroeger, maar de afstanden blijven. Dertig jaar na mijn eerste publicatie over dit vraagstuk – in 1975 – stel ik vast dat de situatie het Mattheus-effect opnieuw bevestigt. Het lijkt thans echter minder acceptabel, omdat de laatste decennia het marktdenken, de wet van vraag en aanbod, de financiële doelmatigheid, de vanzelfsprekendheid en legitimiteit van de door de welstellenden verworven posities (met als extreem symptoom de bekende salarissen van managers van publieke bedrijven) een groter aanzien genieten dan theorieën over en de praktijk van inkomensherverdeling. Ondertussen blijven de feiten overeind en aanwijsbaar, in het onderwijs, in de sociale huisvesting, en kwantitatief overduidelijk in de mortaliteit. Meerdere experts (I. Marx, B. Cantillon, Pelleriaux, Elchardus en Smits) [14] hebben met overvloedig materiaal ‘de nieuwe armoede’ onderzocht: niet zozeer een tekort aan geld dan wel een tekort aan hoopgevende vooruitzichten. De economische groei maakt de productie en heel het maatschappelijk leven zodanig ingewikkeld dat alleen hooggeschoolden volledig mee zijn, en laaggeschoolden niet aan hun trekken komen, noch in het onderwijs, noch in de werkgelegenheid, noch in de huisvesting, noch in de gezondheid, zelfs niet in het welzijnswerk: daar ligt een nieuwe vorm van uitsluiting, die hen in de handen van rechtse extremisten drijft. De omvang van de betreffende groep, maar ook van het sociale probleem zelf wordt nu nog vergroot door de toegenomen aanwezigheid van Marokkanen, Algerijnen en Turken, en dan gaat het niet in de eerste plaats om een racistisch, maar om een maatschappelijk probleem.

Het Mattheus-effect is ambivalent. Het gaat mij niet om een veroordeling van het bereikte hoge niveau van de gezondheidszorg en andere voorzieningen, maar om de vaststelling dat de sociale ongelijkheden ook in het beeld van de welvaartsstaat hardnekkig doorwerken. Dat stemt tot nadenken. Voor de lezer is dit allicht geen gemakkelijke materie, ten eerste, omdat deze waarnemingen op het macrovlak gelden, d.w.z. op een schaal die in concreto niet overzienbaar is, en ten tweede, omdat wij meestal leven en werken in andere huizen, op andere plaatsen, in andere omstandigheden, in een ander leefmilieu, en de wereld anders bekijken en ervaren dan de lagere bevolkingslagen die hier voortdurend ter sprake zijn gekomen.

* Met dank overgenomen uit Streven, jg. 70. nr. 1, jan. 2003.
streven@skynet.be

NOTEN

[1] Een indrukwekkend recent overzicht (wat methodologie en resultaten betreft) vindt men in het lijvige boek. Les inégalités sociales de santé, sous la direction de A. Leclerc, D. Faskin e.a. (red.), La Découverte/INSERM, Parijs, 2000, 448 blz.

[2] Onder andere in Frankrijk (Surault, 1979; Desplanques, 1984),
in Nederland (o.a. Mackenbach, Gunning-Schepers, Wetenschappelijke Raad voor Regeringsbeleid, 1997)
en in Zweden en Finland.
In het Verenigd Koninkrijk bestelde Labour een opvolger van Black, Independent Inquiry into Inequalities in Health (Acheson, 1998).
Een internationale balans van feiten en verklaringen werd opgemaakt door de European Science Foundation (Fox, 1989), alsmede door Kunst, Mackenbach, e.a., 1996 en 1997.

[3] J. Fox, Health Inequalities in European Countries, Aldershot, 414 blz., 1989;
A.E. Kunst en J.-P. Mackenbach, ‘The Size of Mortality Differences Associated with Educational Level in Nine Industrialized Countries’, American Journal of Public Health, 84, 1994, blz. 932-937;
A.E. Kunst, A.E.J.M. Cavelaars, F. Groenhof, J.J.M. Geurt, J.-P. Mackenbach en EU Working Group on Socio-Economic Inequalities in Health, Socio-economic Inequalities in Morbidity and Mortality in Europe: a Comparative Sludy, Erasmus Universiteit, Rotterdam, 1996.

[4] Deze publicatie kunt u bestellen bij ZON, tel. 0031 (0)70/3068203. Met Hollandse zin voor zuinigheid én duidelijkheid schrijft men SEGV.

[5] Het gaat om twee uitersten, nl. mensen die alleen lager onderwijs volgden, tegenover alle anderen, van HAVO tot universiteit.

[6] Er zijn enkele afzonderlijke publicaties, o.a. van K. Vuylsteek, R. Lagasse, G. Masuy-Stroobant en W. Peersman (1992).
G. Masuy-Stroobant, ‘Inégalités sociales et mortalité infantile: un problème d’accessibilité aux services de santé?’. La santé a-t-elle un prix? RefIets et perspectives économiques, 31,1992, 2/3.
Een overzicht van de literatuur en van experimenten werd gegeven in V. Raes, E. Kerkhofs en F. Louckx, Sociale ongelijkheid en verschillen in gezondheid, VUBPress, Brussel, 1993.
Zie ook F. Louckx, Gevelarchitectuur van de welvaartsstaat. Ongelijke toegang tot de gezondheidszorg, VUBPress, Brussel, 1995.

[7] S. Gadeyne en P. Deboosere, ‘De ultieme ongelijkheid: sterfteverschillen bij Belgische mannen en vrouwen naar socio-economische karakteristieken en huishoudtype’, Belgisch Tijdschrift voor Sociale Zekerheid, 1, 2002, 57-101.

[8] Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid, De gezondheid in België. Resultaten van de gezondheidsenquête door interview 1997, Brussel, 2000.
Alsmede Bossuyt en Van Oyen, Gezondheidsverwachting volgens socio-economische gradiënt in België, Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid, Brussel, 2000.

[9] D. De Graeve en I. Duchesne, Equity in Health and in Medical Care Consumption in Belgium, Vakgroep Publieke Economie, Universiteit Antwerpen (UFSIA), 1997, 341 blz.;
D. De Graeve en I. Duchesne, ‘Inkomensgerelateerde verschillen in gezondheid en in de consumptie van medische zorg’, Belgisch Tijdschrift voor Sociale Zekerheid, 1, 1997, blz. 5-14.

[10] J.H.M. Nelissen, ‘Differentiële sterfte en de herverdelende werking van het socialezekerheidsstelsel’. Bevolking en gezin, 27, 1, 1998, blz. 1-16;
D. Kessler en A. Masson, Effets redistributifs du système de retraite et vieillissement individuel et collectif. International Population Conference, Florence, 1985, blz. 461-484.
Voor Frankrijk: Y. Chassard en P. Concialdi, Les revenus en France, Parijs, 1989.

[11] Aldus ook Th. Piketty, L’economie des inégalités. Parijs,1997, blz. 112;
vroeger reeds H.J. Aaron, ‘Demographic effects on the Equity of Social Security Benefits‘, in M. Feldstein en R. Imman (red.), The Economics of Public Services, MacMillan, Londen, 1977, blz. 151-174.

[12] Mooi overzicht van de literatuur door W. Peersman, ‘Gezondheid‘, in J. Vranken e.a. (red.), Armoede en sociale uitsluiting. Jaarboek 2000; Les inégalités sociales de santé, 2000, hfdst. VI, blz. 333-428. ‘ . ‘

[13] Een toelichting bij methoden en experimenten geven T. Van Paepegem e.a., ‘Gezondheidszorg’, in J. Vranken e.a. (red.), Armoede en sociale uitsluiting. Jaarboek 2001, 2001, blz. 266-282.
Zie ook de werking (en publicaties) van het Vlaams Instituut voor Gezondheidspromotie (http://www.vig.be).

[14] I. Marx, B. Cantillon, C. Gijselinckx en B. Tan, ‘De sluipende marginalisering van laaggeschoolden’, in B. Cantillon (ed.), De welvaartsstaat in de kering, Pelckmans, Kapellen, 1999, blz. 175-194;
K. Pelleriaux, Demotie en burgerschap: de culturele constructie van ongelijkheid in de kennismaatschappij, VUBPress, Brussel, 2001;
M. Elchardus en W. Smits, Anatomie en oorzaken van het wantrouwen, VUBPress, Brussel, 2002.

La tradition des panseurs de secret en Tournaisis

L’art de guérir traditionnel cultivé par les panseurs de secret offre à nos yeux un double intérêt, celui du maintien d’une tradition religieuse et celui d’une médecine populaire. C’est au maintien d’une tradition que ce texte est consacré, la réflexion sur la médecine populaire devant se mener dans un autre contexte.

1. LE CHAMP DE L’ENQUETE

1. Le panseur de secret

II s’agit d’une personne, homme ou femme, qui possède un secret qui lui permet, dans un contexte religieux, de guérir un mal limité. Il ne s’agit donc pas d’un guérisseur intervenant pour tous les maux. En Tournaisis, on le désignait traditionnellement en picard par l’expression « pinseu au s’cret » (guérisseur au secret). Cette expression est progressivement remplacée par celle de « panseur de secret ».

2. Le Tournaisis

Le Tournaisis se situe dans la partie occidentale de la Belgique, à l’extrémité nord-ouest de la Wallonie, en bordure de la Flandre et à la frontière avec la France. Il se centre autour de Tournai, ville historique de 33.000 habitants prolongée par une urbanisation des villages proches se montant à une douzaine de milliers de personnes. Il compte trois petites villes et quatre-vingt-sept villages, le tout formant un ensemble de 140.000 habitants.

Il s’agit d’une région à l’aspect rural mais dont la population ne travaille presque plus dans l’agriculture. Le 19° siècle a vu le développement d’une industrie de petites dimensions, à l’exception des carrières et des cimenteries. Lille et le Valenciennois ont attiré jusqu’il y a peu une main-d’œuvre frontalière importante. Aujourd’hui, Bruxelles sert de lieu de travail à de nombreux navetteurs du Tournaisis mais la région commence aussi à rencontrer une implantation assez importante de populations urbaines.

Gardant ses structures rurales, la région de Tournai n’en a pas moins connu des changements profonds tout au long des deux derniers siècles. Bon nombre de villages ont vu leur population varier dans le temps de façon considérable. Aujourd’hui leurs chiffres de population vont de moins de cent à plus de deux mille habitants (plus encore pour certains villages proches de Tournai). Le Tournaisis n’est donc pas une région traditionnelle restée en dehors des phénomènes d’industrialisation et d’urbanisation. Le maintien de certaines coutumes anciennes y offre dès lors un intérêt particulier.

3. Les coutumes d’origine ancienne dans notre société

Notre recherche n’essaiera pas de remonter le fil du temps mais bien d’inventorier et d’analyser des pratiques d’origine ancienne, celles des panseurs de secret, toujours présentes dans notre société.

Cette recherche suivra trois lignes directrices: la mémoire et la connaissance du phénomène des panseurs de secret par la population du Tournaisis, la pratique actuelle et les aspects religieux de cette pratique.

2. LA MEMOIRE ET LA CONNAISSANCE DU PHENOMENE DES PANSEURS DE SECRET

La recherche menée jusqu’ici est incomplète et finalement assez difficile. Les panseurs de secret ne se camouflent pas, mais il faut les découvrir à travers des conversations avec des personnes bien informées et cela demande un travail de rencontre village après village, en profitant aussi des réseaux personnels de relations, des liens de famille et des solidarités associatives.

Les sources écrites sont pratiquement inexistantes. Les monographies locales, par exemple, touchent très rarement à ce sujet.

Il serait difficile de dire avec précision combien de personnes sont encore au courant du phénomène des panseurs de secret. Nous pouvons cependant proposer quelques points de repère.

Le 7 janvier 2002, à Tournai, soixante et une personnes étaient rassemblées à l’occasion du « repas du lundi perdu » organisé par une association de la Maison de la Culture de Tournai, centrée sur l’étude du dialecte régional. Suite à la demande adressée à ces personnes, sept d’entre elles nous communiquèrent immédiatement des informations sur les panseurs de secret et la connaissance, voire l’expérience qu’elles en avaient. Ces sept personnes étaient nées dans des villages de la région ou y vivaient. Les gens de Tournai par contre ne semblaient pas avoir une connaissance personnelle de cette réalité.

Les autres réunions, de familles ou d’associations, dont il fut tiré partie nous amenèrent à la même conclusion. Le phénomène des panseurs de secret est bien un phénomène rural.

Nous avons jusqu’ici interrogé plus de trente personnes ayant connu ou connaissant des panseurs de secret. Il s’agit de personnes bien intégrées dans la vie de leur village, ce qui ne veut pas dire qu’elles y soient nées. Leurs relations s’étendent aussi, habituellement, aux villages voisins. La frontière avec la France ne constitue pas un obstacle sur ce plan.

Les personnes interrogées parleront souvent d’une expérience personnelle de recours aux panseurs de secret. Dans les souvenirs liés à l’enfance, apparaît le fait que les démarches ont été très généralement effectuées avec la mère ou la grand-mère. Les panseurs de secret connus par les personnes interrogées étaient souvent des proches (tante, voisin …).

Le recours aux panseurs de secret ne s’organise pas toujours de la même manière par rapport au recours aux médecins. Les personnes plus âgées, ou plus traditionnelles, plus particulièrement les paysans et les ouvriers ruraux, peuvent encore suivre un schéma assez ancien de « cheminement vers la guérison »: d’abord les remèdes connus par expérience personnelle, puis l’appel aux membres de la famille, surtout les femmes, pour profiter de leurs connaissances, de leur expérience ou de leurs dons, ensuite le recours aux pratiques religieuses et tout particulièrement aux saints guérisseurs, après quoi on passe par un guérisseur, qui est souvent un panseur de secret, mais l’affirmation de la maladie devient alors publique, et finalement par la consultation d’un médecin. La gravité évidente d’un mal peut naturellement raccourcir ce cheminement.

Parmi les personnes qui intègrent le recours aux panseurs de secret dans leur gamme de possibilités thérapeutiques, il en est cependant de moins en moins qui suivent cette logique. Selon les cas, les situations personnelles, les hasards même, on choisira une des formules plutôt que l’autre. Le recours sera sans doute spontané si l’on connaît bien un panseur de secret.
Lorsque le médecin ne semble pas réussir, ou que les soins sont appelés à durer un certain temps, on pourra également chercher un panseur de secret ou s’adresser à une personne que l’on connaît.

Des personnes peuvent aussi choisir les panseurs de secret (et/ou d’autres types de soins) par refus, au moins partiel, de la médecine moderne.

L’attitude des médecins vis-à-vis des panseurs de secret ne nous est connue que par quatre rencontres. Il semble bien que la plupart des spécialistes développent un refus radical vis-à-vis de ces guérisseurs. Certains généralistes peuvent quant à eux adopter une attitude différente. Ils seront tolérants quant au recours à ces personnes quand ils y verront une réponse à des problèmes psychiques liés à la maladie. Il semble même, selon le témoignage d’un panseur de secret et de deux personnes interrogées, que des généralistes aient parfois envoyé des patients chez des panseurs de secret. Il s’agissait là de médecins d’une ancienne génération. Il est vrai aussi que les médecins généralistes qui interviennent aujourd’hui dans les villages sont habituellement moins intégrés dans le tissu social local que ne l’étaient leurs prédécesseurs.

Le panseur de secret peut aussi renvoyer au médecin une personne venue le consulter. Après trois visites inefficaces, et sur conseil de son guérisseur, une personne souffrant d’un mal de dos se rend ainsi chez un médecin spécialiste, lequel diagnostique une hernie discale.

Le hasard des rencontres nous a permis de connaître deux infirmiers et un kinésithérapeute concernés par le pansage de secret. Nous ne pouvons évidemment pas conclure que cette catégorie de personnes accepte la logique du pansage de secret mais l’attitude de ces trois personnes est intéressante. L’un de ces auxiliaires médicaux, le plus âgé, retraité aujourd’hui, que nous n’avons pas rencontré personnellement, semble avoir pratiqué abondamment le recours à cette thérapie traditionnelle, notamment dans le cadre institutionnel dans lequel il travaillait. Le second, âgé de quarante-cinq ans, certain de la réalité du pouvoir qui lui a été transmis, a mené une réflexion sur ce type de thérapie et sur la façon de le situer par rapport à une thérapie scientifique qui constitue sa référence essentielle. L’intervention comme panseur de secret permettrait de s’attaquer à la douleur mais pas aux causes de cette douleur. Il serait ainsi possible, par exemple, de guérir une entorse simple mais sans doute pas une rupture de ligaments. La troisième personne rencontrée, une infirmière âgée de vingt-six ans, ayant reçu un secret de sa grand-mère, se demande si elle n’est pas trop jeune pour se lancer dans cette aventure.

3. LES PANSEURS DE SECRET D’AUJOURD’HUI

La mémoire que les villages tournaisiens ont gardée du phénomène des panseurs de secret ne permet pas de se faire une idée précise du nombre de ces guérisseurs il y a une ou deux générations. Il semble bien que presque tous les villages comptaient des panseurs de secret en leur sein, le nombre de ceux-ci pouvant s’élever sans difficulté à au moins quatre ou cinq personnes. Leur nombre a évidemment diminué. On ne dépasse sans doute pas une moyenne d’un panseur par village.

La gamme de ces guérisseurs, par village, devait sans doute couvrir un ensemble de maux. La mobilité actuelle rend cette nécessité moins pressante. On peut trouver l’équivalent des gammes anciennes en se déplaçant d’un village à l’autre. Les familles sont plus dispersées et le réseau des relations s’étend sur une plus grande zone géographique. Dans le même temps, cependant, la connaissance des panseurs de secret est moins immédiate.

Rencontrer les panseurs de secret pour les interroger sur leurs pratiques n’a rien de particulièrement difficile, mais les raisons de la démarche ne seront pas toujours bien perçues et c’est pour cela qu’il est intéressant de passer, pour la rencontre, par l’intermédiaire de personnes qu’ils connaissent bien et à qui ils font confiance.

Le contact a été établi jusqu’ici avec neuf personnes, sept hommes et deux femmes. Ce nombre est trop peu élevé pour que l’on puisse tirer des conclusions quant à leur profession et à leur âge, mais cela permet quand même de penser à quelques hypothèses. Parmi les neuf personnes on trouve quatre agriculteurs, une boulangère, un artisan, un ancien professeur de cours techniques, un kinésithérapeute et une infirmière. Six des neuf personnes ont plus de soixante ans, la plus âgée d’entre elles ayant quatre-vingt-quatorze ans. Les trois plus jeunes ont quarante-cinq ans (le kinésithérapeute), trente-huit ans (un des agriculteurs) et vingt-six ans (l’infirmière).

A part leur secret, mais que certains ont quand même décrit globalement, les panseurs nous ont expliqué beaucoup d’éléments de leur pratique. Nous suivrons ici les explications de l’une des neuf personnes rencontrées, puis nous marquerons les différences éventuelles avec celles de quelques-unes des huit autres.

A., soixante-dix ans, agriculteur, a reçu ses secrets très tôt. Plusieurs lui viennent de ses parents mais il en est un qu’il a reçu d’un vieil homme. Allant voir celui-ci parce qu’il avait mal au dos, il lui demanda ce qu’il allait faire de son secret. Sans hésiter, celui-ci le lui transmit. A. soigne donc le mal au dos et plus particulièrement la sciatique mais aussi les maux de gorge et les brûlures, les maux de dents se rangeant dans cette catégorie. Il soigne aussi les chevaux pour les coliques ainsi que les vaches « engoselées » (qui se sont étranglées). A part pour le premier type de maux, ses secrets lui ont été transmis par ses parents.

Lorsque quelqu’un vient le voir, A. récite une prière, « Notre Père », « Je vous salue Marie », en réalité sans doute un chapelet ou au moins une dizaine de chapelet, précédés de « quelque chose qu’on ne peut pas oublier », « qui ne peut pas être compris ». Il ne s’agit en tout cas pas d’une prière à un saint. A. connaît par ailleurs les recours aux saints guérisseurs de la région.

Il nous parle de son efficacité et de sa réputation. La sciatique guérit en deux jours. Un entraîneur de club de football lui envoie ses joueurs lorsqu’ils sont blessés. Un vétérinaire qui avait un terrible mal au bras a fait quatre passages chez lui et il n’a plus jamais eu mal. Il a soigné un procureur du roi. Une femme qui ” passe du secret ” pour le zona vient le voir pour les maux pour lesquels il est compétent. Il est consulté par des personnes venant de pas mal d’endroits, mais du Tournaisis essentiellement. C’est toujours par une relation qu’on apprend à le connaître. Il a le sentiment qu’il est un peu moins consulté aujourd’hui. En tout cas, il ne fait aucune publicité et les médecins ne lui envoient personne. Il n’est pas nécessaire que les personnes croient en son pouvoir.

Un élément essentiel de sa fonction est de refuser toute gratification. Il ne reverrait d’ailleurs pas quelqu’un qui lui en aurait proposé une.

Il ne cache pas par contre qu’il est déçu lorsque les gens qu’il a soignés ne lui disent pas qu’ils ont été guéris.

Pour lui, la guérison des animaux ne demande pas de contact. Il suffit que le propriétaire lui dise quelle est la couleur de l’animal, de vive voix ou par téléphone.

A. nous explique qu’il transmettra ses secrets à son fils, qui a déjà reçu un secret d’une autre personne. Pour ce passage, tout est écrit et son fils lui succédera après sa mort. Normalement on ne transmet ses secrets qu’à une seule personne, mais il reconnaît qu’il n’est pas sûr que cela ne puisse pas se faire. Lorsqu’un secret est passé, on ne doit plus l’utiliser.

A. nous dira encore qu’il « s’est passé avant » à l’occasion de cinq opérations qu’il a subies, dont une pour un cancer, et que « tout a été propre tout de suite ».

Nous avons pu rencontrer une dame de trente-deux ans, professeur de français, qui était passée.

A l’occasion d’une chute, un lundi soir, elle se tord le pied, ce qui lui cause une douleur forte. Le mardi, elle consulte un médecin, qui la rassure mais le mal reste très présent. Elle se décide à aller voir A. qui, sans qu’elle le lui ait précisé, sait immédiatement de quelle cheville elle souffre. Il pose la main sur le mal, fait des signes de croix, murmure une formule ou une prière puis récite le chapelet de manière assez peu compréhensible. La douleur glisse du centre de la cheville jusqu’à fleur de peau. Elle est d’ailleurs plus forte à ce moment. A. retire la main qui a été en contact avec le mal, la ferme (il enlève le mal) et se lave la main à l’eau fraîche. «Il sort le mal, tord, se lave les mains. Il faut le faire le plus vite possible ». La dame passe la soirée assise. Le lendemain matin, le mal a disparu.

Voulant remercier son guérisseur, elle est obligée le vendredi matin, vu l’extinction de voix qui la frappe, de faire téléphoner une autre personne. Ce contact l’amène finalement à avoir recours à lui pour ce nouveau mal. La rencontre se passera de la même manière que la première fois, à part le fait que les prières dureront moins longtemps (« dix minutes au lieu de vingt »), ce qui veut sans doute dire qu’il n’y a pas de récitation d’un chapelet complet. Le vendredi soir, elle participera sans problème à une représentation théâtrale dans laquelle elle joue un des rôles principaux.

Si le schéma des interventions connaît bien des points communs d’un panseur de secret à l’autre, quelques différences importantes peuvent cependant se manifester. La gratuite du service est affirmée mais le doyen des guérisseurs rencontrés, C., quatre-vingt-quatorze ans, vieil agriculteur, nous a dit qu’il pouvait accepter un petit cadeau mais dans une des occasions, communion solennelle ou mariage d’un de ses enfants, par exemple, où s’affirment les relations sociales dans le village. Un autre panseur de secret, de toute évidence, ne refuse pas toujours l’argent laissé sur la table par les personnes qui le consultent mais il affirme le donner à son église.

A l’inverse, une panseuse de secret décédée, qui soignait les maux de dents, ne manquait jamais, après chacune de ses interventions, de placer une offrande dans une boîte qu’elle allait déposer devant une statue de sainte Apolline. Elle devait alors se rendre de son village à Tournai.

Il n’y a pas toujours un contact physique au moment de l’intervention. Un panseur de secret d’un village français jouxtant la frontière insistait parfois sur la force de l’intervention religieuse, laquelle devait, à ses yeux, exclure le toucher. La prière récitée par une panseuse de secret pour la guérison des foulures s’accompagne par contre de l’utilisation de papier et d’huile.

Les soins dispensés par le panseur sont normalement fort courts mais nous avons rencontré une situation où la guérison demandait souvent beaucoup de temps. Il s’agissait de maladies de la peau considérées comme très tenaces. Le patient pouvait, durant pas mal de nuits, se réveiller avec des vêtements de nuit trempés.

Des personnes nous ont dit qu’elles connaissaient ou avaient connu des panseurs de secret frappés par des tremblements ou de l’eczéma après avoir soigné des personnes venues les consulter.

Si A. parle du fait qu’il s’est pansé lui-même, un autre panseur nous affirme que cela est impossible et une personne interrogée s’étonne qu’un panseur de secret puisse soigner lui-même son zona.

Le secret doit être tenu et si on le divulgue on ne peut plus l’exercer, tous les panseurs de secret sont bien d’accord sur ce point, essentiel à leurs yeux.

La transmission du secret repose sur une confiance profonde (« il faut quelqu’un avec qui on sent que ça va marcher ») qui peut être liée à un lien familial mais qui peut se construire sur d’autres bases. Le kinésithérapeute panseur de secret nous a expliqué comment une personne rencontrée à l’occasion de l’animation d’un club sportif de jeunes lui avait un jour, de façon inattendue, transmis son secret. La transmission s’opère, assez naturellement, entre une personne âgée et une personne plus jeune. Dès qu’il y a eu transmission, le transmetteur doit cesser d’exercer son secret. Si A. nous a dit qu’il faudrait attendre sa mort pour que son fils reçoive les secrets, une histoire un peu étrange circulait à propos d’un panseur de secret décédé récemment qui affirmait que la transmission du secret devait s’effectuer quinze jours avant de mourir et qui aurait effectivement passé son secret à son fils à cette échéance. Dès Antoine leur avait dit qu’elle ne pouvait transmettre son secret qu’à une personne ayant souffert de cette maladie avant l’âge de sept ans. Un panseur de secret nous a aussi confié qu’il avait reçu son secret d’une personne qui n’était pas capable de l’exercer.

Dans les soins apportés aux animaux, une différence importante nous est apparue. Plusieurs des détenteurs de secret pour les animaux nous ont dit les guérir à distance. C., lui demande la présence des chevaux. L’animal est placé au milieu de la cour. Le panseur se place derrière le cheval puis en fait trois fois le tour en partant par la gauche. Lorsqu’il passe devant le cheval il lui arrache un crin et lorsqu’il est derrière il dit « Au nom du Père… ». Le fermier venu faire soigner son cheval doit réciter neuf « Notre Père » et neuf « Je vous salue Marie ». C. a presque abandonné sa pratique, ce qui ne l’empêche pas de dire que « nos médicaments sont plus mauvais que les prières. »

Même si nous ne voulons pas nous arrêter à l’aspect médical des phénomènes dont nous parlons, il nous semble intéressant de dresser la liste des maux pour lesquels on consulte les panseurs de secret que nous avons rencontrés ou dont on nous a parlé. On trouve ainsi des maladies de la peau (verrue, feu de saint Antoine, zona, eczéma, escarre, chancre…), les brûlures, les maux liés à des chutes ou à des chocs (foulures, entorses…), le mal au cou ou au dos, les plaies, le mal de dents, la colique néphrétique, la sciatique, l’extinction de voix…

4. LE CARACTERE RELIGIEUX

II est clair, pour tous les panseurs de secret rencontrés, qu’ils se situent dans une logique religieuse. Leurs interventions prolongent des pratiques catholiques.

Il nous a été possible d’obtenir quelques formules de secrets auprès de personnes qui les avaient reçues de membres de leurs familles mais n’avaient pas continué cette pratique. Ces formules sont brèves et simples. Elles n’ont pas vraiment le même style que les prières de l’Eglise. Les deux exemples qui suivent viennent de deux personnes différentes mais appartenant à une même famille. L’identité d’écriture permet de penser que ces deux secrets ont été détenus plus anciennement par une même personne.

« Ôte ta douleur comme Judas a perdu sa couleur quand il a trahi Notre Seigneur Jésus-Christ. Au nom du Père et du Fils et du Saint-Esprit. 3 fois 3 croix. Mal de dents et de reins, entorse, foulure. »

« Ôte ta chaleur comme Judas a perdu sa couleur quand il a trahi Notre Seigneur Jésus-Christ. Au nom du Père et du Fils et du Saint-Esprit. Faire 3 fois 3 croix et souffler 3 fois en descendant. Pour les brûlures. »

Au moment de la rencontre, le panseur ne s’en tient pas qu’à la formule. Il récite encore d’autres prières, normalement des Pater et des Ave. S’il récite trois fois la même prière c’est parce que, nous dit une des personnes interrogées, il y a trois personnes en Dieu. Le panseur de secret peut demander à celui qui est venu le rencontrer, mais ce n’est pas le cas chaque fois, de réciter lui aussi des prières, chez lui ou éventuellement à l’église.

Le panseur de secret est un croyant, ce qui ne veut pas nécessairement dire un pratiquant. Des explications différentes nous ont été fournies sur ce plan. C., le vieil agriculteur de quatre-vingt-quatorze ans, nous a dit qu’il ne transmettrait pas son secret parce que cela n’avait plus de sens dans notre société, une société dans laquelle les gens ne croient plus. « A une époque, on était tous imprégnés de la religion. On ne passait pas devant une chapelle sans faire un signe de croix. »

J., 45 ans, kinésithérapeute, tout à fait convaincu de la force du secret qui lui a été transmis, se sent mal à l’aise par contre sur le plan de l’adhésion à la religion catholique, car il a intégré dans sa vie des éléments empruntés à des courants de pensée différents.

Pour les autres personnes rencontrées, il n’y a pas là de problème, même si, comme nous l’avons déjà signalé, elles ne sont pas nécessairement pratiquantes. L’intégration dans la vie de l’Eglise peut cependant aller plus loin. Un panseur de secret très reconnu, décédé il y a peu, était le clerc de sa paroisse et sa fonction, sa pratique religieuse et sa détention de secret étaient pour lui étroitement liées.

La question se pose aussi pour ceux qui vont consulter les panseurs de secret. Doivent-ils être croyants ? D’un guérisseur à l’autre, l’attitude sur ce plan peut fort varier. Pour certains, cela n’a pas d’importance. Pour d’autres, il est évident que les personnes qui viennent les voir doivent être croyantes, sinon elles ne seront pas guéries. Dans le cas déjà évoqué du clerc paroissial décédé il y a peu, le pansage de secret s’accompagnait d’envois à l’église pour y accomplir des actes religieux.

Les personnes qui nous ont parlé du phénomène du pansage l’ont lié spontanément à la croyance religieuse mais certaines d’entre elles, qui affirmaient leur foi, refusaient de croire à l’efficacité des guérisseurs.

5. L’AVENIR DES PANSEURS DE SECRET

En un demi siècle, le nombre des panseurs de secret a très sérieusement diminué. Par rationalisme ou simplement scepticisme, des personnes n’ont pas assumé les secrets qui leur avaient été transmis. Des détenteurs ont également refusé de passer leur secret à l’un de leurs proches, soit parce qu’ils avaient le sentiment que la société avait trop changé, soit plus simplement parce qu’ils ne sentaient pas une conviction suffisamment forte chez ceux à qui ils auraient naturellement dû le transmettre.

Une dame de quatre-vingt-quinze ans voit aussi tous ses petits-enfants refuser de reprendre son secret. Un agriculteur de soixante-quatorze ans, qui avait reçu un secret de son père, semble l’avoir oublié puis n’en parle qu’avec gène.

Ceux qui acceptent le secret vivent là une expérience personnelle importante. Quelqu’un, qui est souvent un de leurs proches, leur témoigne une confiance profonde, les inscrit dans une continuité vivante, à caractère religieux, et leur transmet un pouvoir chargé de responsabilité. C’est la source d’une obligation morale très forte.

Si l’accès au secret s’opère normalement par une transmission, quelques autres possibilités semblent exister. Une personne née après le décès de son père (la transmission d’un secret étant alors matériellement impossible) ou baptisée entre deux messes (et naissant donc spirituellement « dans un cercle de protection divine ») possède un pouvoir de guérison. Nous n’avons pas rencontré de personne ayant acquis son pouvoir dans ces conditions. Une personne peut aussi découvrir en elle un pouvoir de guérison. Une grand-mère accompagnant son petit-fils chez un panseur de secret a ainsi pris progressivement la place de celui-ci et est entrée ensuite dans la logique des soins à d’autres personnes (sa famille d’abord, les relations ensuite…). Nous ignorons comment elle a constitué sa formule de secret.

Le risque de réduction du phénomène ne réside pas dans le seul développement de la médecine scientifique. Le tissu social traditionnel s’est relâché. Lorsqu’elle reste dans sa région d’origine, la population s’éloigne souvent de son village natal. Des personnes d’origine urbaine et travaillant en ville choisissent d’habiter la campagne. Les liens familiaux n’accrochent plus les générations éloignées. Les paroisses ont vu la pratique religieuse régulière baisser très largement et une majorité d’entre elles n’a plus de curé. La pratique saisonnière et celle des grands moments de la vie ont également baissé, les funérailles gardant seules la célébration religieuse dans la très grande majorité des cas.

Il nous semble que les panseurs de secret très connus se maintiennent mieux que ceux qui fonctionnent seulement dans un cercle familial, un groupe restreint ou un quartier.

Les changements importants intervenus dans notre société n’ont pourtant pas détruit tous les tissus traditionnels de relations. Un certain nombre de personnes, d’autre part, réintroduisent dans leur vie des soins de santé étrangers au monde médical. Dans cette nouvelle logique, les panseurs de secret garderont sans doute encore une certaine place, mais à l’intérieur d’une gamme bien remodelée.

BIBLIOGRAPHIE

BOUTEILLER Marcelle, 1987, Médecine populaire d’hier et d’aujourd’hui, Paris, Editions G.-P. Maisonneuve et Larose.

COMMISSION ROYALE BELGE DE FOLKLORE, 1978, La médecine populaire en Wallonie, [Bruxelles], Ministère de la Culture Française.

DE MEUTER Ingrid et PORIAU Marc, 1995, Magie blanche, magie noire, Bruxelles, Caisse Générale d’Epargne et de Retraite.

DIEZ Esteban, 2001, Observatoire économique régional du Hainaut Occidental, Chambre de Commerce et d’Industrie du Hainaut Occidental.

HOQUEZ Jean-Jacques et VIENNE Christiane, 2000, Le Hainaut Occidental par cœur.Etude sociale du Hainaut Occidental, Tournai, Centre d’Information et d’Education Populaire.

LAPLANTINE François, 1978, La médecine populaire des campagnes françaises aujourd’hui, Paris, Editions universitaires.

LEPOUTTE PascaL 1988, Traditions et mémoire rurale. Recherche sur la culture populaire contemporaine, mémoire de fin d’études. Institut des Hautes Etudes des Communications Sociales, Mons.

OTTE Jean-Pierre, 1982, Les gestes du commencement, Chroniques des sources et des sourciers, Paris, Editions Robert Laffont.

VAN ANTWERPEN H., 1981, La médecine populaire, Bruxelles, Caisse Générale d’Epargne et de Retraite.

VAN UFFELEN Johan, 1989, Helers en heiligen, volksgenezers en wonderdoeners in Brabant, Hilversum, Gool en Sticht.

(Communication présentée au colloque « Dévotions populaires », organisé par le Centre d’Etude du Patrimoine Linguistique et Ethnologique de Champagne-Ardennes, Reims, 25-27 avril 2002. Publication en cours.)

* Prof. Pierre MORY,
professeur honoraire

De schaduw van het fundamentalisme

De erfenis die de twintigste eeuw heeft nagelaten, is op zijn minst gezegd dubbelslachtig. Aan de ene kant is er de onmiskenbare vooruitgang van de wetenschap die in zich de belofte draagt van meer welvaart en welzijn. Even opvallend is een aantal verwezenlijkingen van de industrie die producten realiseren die het leven van steeds grotere groepen mensen meer comfortabel maken. Hierboven op kwam dan nog in 1989 met de val van de Berlijnse Muur het perspectief van een vreedzame wereld waarin de oude tegenstellingen tussen Oost en West zouden zijn verdwenen. Meer nog, met het verdwijnen van de Sovjet-dictatuur, leek de aarde er heel wat vriendelijker uit te zien. Dus, optimisme op alle fronten? Het pessimisme leek nog iets voor onheilsprofeten. “Maar of er nu uiteindelijk een succesvolle democratie is ontstaan of niet, autoritaire systemen van iedere signatuur zijn in praktisch alle delen van de wereld in een ernstige crisis geraakt. De belangrijkste politieke vernieuwing van het begin van de twintigste eeuw mag dan het ontstaan van de sterke staten van het totalitaire Duitsland of Rusland zijn geweest, maar de afgelopen decennia hebben bewezen dat ze in de kern uiterst zwak waren. En die ernstige, onvoorziene zwakte suggereert dat de pessimistische les over de geschiedenis die onze eeuw zou hebben geleerd grondig moet worden herzien”, orakelde in het begin van de jaren negentig Francis Fukuyama in zijn cultboek het einde van de geschiedenis en de laatste mens. In deze context is hij er van overtuigd dat door de verdere verwezenlijkingen van de wetenschap, de techniek en de vrijemarkteconomie, het trias dat de basis vormt voor de liberale democratie, deze laatste maatschappijvorm een planetaire toekomst heeft. Dit laatste is naar zijn opvattingen blijkbaar een geruststellende gedachte omdat zij uiteindelijk het best mogelijke regime blijft.

Vooral vanuit een Amerikaanse hoek bekeken leek het er in eerste instantie op dat Fukuyama het bij het rechte eind had. Zo propageerde in het begin van de jaren negentig de toenmalige president Bush sr. De ‘pax Americana’ die overal orde en welvaart zou brengen.

Opvallend hierbij was dat de VS toen — precies zoals die vorige grote mogendheid uit de negentiende – begin twintigste eeuw, Engeland, die er van overtuigd was dat wanneer het goed ging met Groot-Brittannië, het ook goed ging met de wereld — ook de belangen van de wereld liet samenvallen met de eigen Amerikaanse binnenlandse situatie. Zonder de betekenis van 11 september te willen overdramatiseren — die datum zien als een scharnierpunt of keerpunt in de wereldgeschiedenis steunt in feite op weinig of niets — heeft deze gebeurtenis niettemin de Amerikanen ruw uit hun Amerikaanse droom doen ontwaken. De internationale politiek en samenleving bleek in werkelijkheid heel wat ingewikkelder dan Bush senior én junior zich voorstelden! Het einde van communisme — en men moet opletten om hierover een definitief einde te spreken! — betekende hoegenaamd niet het einde van de tegenstellingen in de wereld.

Krachten die gedurende generaties naar de achtergrond waren gedrukt, kwamen nu brutaal op de voorgrond. Denk maar aan het religieuze fundamentalisme dat in enkele gevallen een demonisch verbond heeft gesloten met het terrorisme.

In de jaren negentig werd zeer vlug duidelijk dat de val van de Muur, geen gepacificeerde wereld meebracht. De strijd in ex-Joegoslavië, die op heel wat punten, morbide facetten van de nazi-oorlogvoering in herinnering riep, kon misschien nog gezien worden als een laatste stuiptrekking van een overjaars nationalisme. Maar bij nader toekijken was er toch meer aan de hand. Het nationalisme speelde zowel bij de Kroaten, bij de Serviërs als bij de Bosniërs zijn rol, zeker en vast. Maar tegelijk was het vaak verstrengeld met religieuse reminiscenties wat aan het geheel een gevaarlijk surplus van fanatisme gaf. Inderdaad door deze laatste inbreng werd de vijand plots een handlanger van de duivel die men volledig moest uitroeien. De religie als alibi voor een totale gruwel, was voor de Europeanen niet nieuw. De godsdienstoorlogen uit de 16de en 17de eeuw lieten wat dat betreft aan duidelijkheid niets te wensen over. Maar ook voor hen die een korter geheugen hebben, waren er de gebeurtenissen in Iran waar in 1979 de westers georiënteerde sjah verdreven werd door de ayatollah Khomeini. Opvallend hierbij was dat in dit land de twee overheersende ideologieën, de liberaal-kapitalistische en de communistische beide bestreden én uitgeschakeld werden door een islamregime! En nog dichter bij huis grepen in 1994 de taliban of ‘studenten van de islamitische boeken’ de macht in Afghanistan en stelden er een strikt fundamentalistisch-religieus regime in. Osama Bin Laden die in naam van zijn interpretatie van de islam, regelrechte terreur gebruikt om zijn doelstellingen te bereiken, hoort eveneens in deze reeks van voorbeelden thuis. En is het nog nodig om in deze tijd te wijzen op de rol die dit fundamentalisme zowel bij vele Palestijnen en Joden speelt in het conflict in het Midden-Oosten?

Men kan er niet meer naast kijken: de oude ideologische scheidingslijnen van het nationalisme, kapitalisme en communisme zijn vervangen door een sterk opzettende beschavingstegenstelling die op dit ogenblik vooral vehement gevoerd wordt door het islamfundamentalisme. Het boek van Samuel Huntington The Clash of Civilizations(1996), is misschien te weinig genuanceerd maar legt niettemin de vinger op de wonde.

Deze ‘nieuwe’ macht telt een aantal gevaarlijke karakteristieken. Vooreerst kent dit fundamentalisme een duidelijke irrationele dimensie. Naast de eerder ‘klassieke’ ideologieën uit het Westen, namelijk die van het nationalisme, het kapitalisme en het communisme die gegroeid zijn uit de 18de-eeuwse Verlichting, werkt dit irrationalisme verwarrend en vervreemdend tegelijk. De dialoog ermee dreigt voortdurend te verzanden in een dovemansgesprek en de gewapende strijd krijgt een allesvemietigend karakter. Hier nauw bij aansluitend springt het internationaal karakter van dit fundamentalisme in het oog. Nationale en continentale grenzen of barrières worden onbestaande. Dit religieus en terroristisch fanatisme valt niet samen met een bepaald land! Bestaande regimes en staten worden omvergeworpen of onmerkbaar geïnfiltreerd waarbij de scheidingslijnen tussen politieke doelstellingen en internationaal terrorisme zeer vaag worden. Kortom een conventionele oorlog tussen geografisch afgebakende gebieden, lijkt hier ingehaald te zijn door deze nieuwe macht. Het zou daarom een ernstige vergissing zijn indien men na het verdrijven van de taliban uit Afghanistan, zou denken het pleit te hebben gewonnen.

Volgend op dit eerste meer beschrijvende deel van mijn lezing wil ik nu in het kort blijven stilstaan bij twee fundamentele karakteristieken van dit samengaan tussen fundamentalisme en terrorisme. Deze twee karakteristieken hebben van alles te maken met de tijd waarin we leven.

Een eerste betreft de invloed van de geschiedversnelling op het ontstaan van het virulente fundamentalisme van vandaag. Men kan er inderdaad niet naast kijken: de huidige mens ligt overhoop met zijn tijdsbeleving in die zin dat de tijd steeds maar sneller begint te lopen, of beter gesteld: onze beleving van de tijd percipieert een versnelling die uiteindelijk de plaatsbepaling van de mens tussen verleden en heden in het gedrang brengt. Een eenvoudig voorbeeld als illustratie. Er was een periode waarin de mens nog kon spreken over het eigene van een bepaalde eeuw: de zestiende bijvoorbeeld die zich duidelijk onderscheidde van de zeventiende. In de loop van de tweede helft van de twintigste eeuw lijkt dit moeilijker en moeilijker te worden. Nu voelt men de behoefte om te spreken, niet meer over eeuwen maar over decennia die onderling een eigen aanwijsbaar karakter vertonen: de jaren zeventig tegenover de jaren zestig of tachtig bijvoorbeeld. En wellicht is de tijd niet meer veraf dat ook een periode van tien jaar ’te lang’ zal duren om het eigene van een periode aan te duiden: men zal moeten rekenen met jaren. Deze versnelling van de tijd waarmee in feite wordt bedoeld het steeds meer en meer opgedreven tempo van verandering en vernieuwing, is zo sterk dat de draad tussen verleden, heden en toekomst wordt doorbroken. Deze breuk met het verleden, besmet bij manier van spreken het heden dat niet meer in de eerste plaats verschijnt als het resultaat van een bepaalde ervaring maar enkel nog lijkt te figureren als een neutraal, inhoudloos begin van de toekomst. De mens van vandaag is wat zijn tijdservaring betreft, sterk gemutileerd: hij kijkt onafgebroken naar de toekomst, omkijken heeft geen enkele zin want daar gaapt de leegte van het niet meer kennen. In deze context verwijs ik nadrukkelijk naar een ontwikkeling in onze hogescholen en universiteiten waar onderwijs meer en meer de plaats moet ruimen voor onderzoek of waar met andere woorden het doorgeven van kennis van vorige generaties naar de huidige en dus ook toekomstige vervangen wordt door een eenzijdige gerichtheid op de toekomst.

Dit verdwijnen van het verleden als constitutief en bekend gegeven in het heden, brengt zoals we zullen zien grote gevaren mee. Door de reductie van het verleden tot een lege doos geeft men aan malafide personen de gelegenheid om zich dat verleden schaamteloos toe te eigenen. Om het lapidair te stellen: iedereen kan het gebruiken en vooral misbruiken. En precies in deze mogelijkheid schuilt een ontstaansvoorwaarde voor elke vorm van fundamentalisme. Is het inderdaad niet zo dat achter elk fundamentalisme, of het nu politiek of religieus gekleurd is, een manipulatie van dat verleden schuilt? En dat op twee manieren: vooreerst zal men een gegeven periode idealiseren en vervolgens deze geïdealiseerde periode een absoluut, boventijdelijk karakter geven. Zo waren er in de negentiende eeuw bepaalde groepen die de kerkelijke macht uit de dertiende eeuw idealiseerden om haar vervolgens te gebruiken als basis voor eigen politieke doelstellingen (ultramontanen, theocratie …). In bepaalde katholieke kringen leeft dat ideaalbeeld nog steeds door. Meer de aandacht trekt vandaag evenwel een bepaald joods-politiek fundamentalisme dat, vertrekkende van historisch bepaalde lezingen van de bijbel en van een historisch gedetermineerde staats- en godsdienststructuur, hieraan een absoluut geldend karakter aan geven dat ook nu moet worden nagestreefd in concrete politieke doelstellingen. In hetzelfde bed ligt ook het moslimfundamentalisme ziek dat ook een geïdealiseerde historische periode wil verabsoluteren en aan onze tijd wil opleggen.

Het beste tegengif tegen deze politieke en ideologische ontsporingen ligt wellicht in het verstrekken van een gedegen en kritisch onderricht in de geschiedenis. Hoe groter inderdaad de kennis van het verleden van zoveel mogelijk mensen is, hoe kleiner de kans dat men de geschiedenis kan misbruiken.

Een tweede karakteristiek heeft te maken met de zogenaamde sociale dimensie van het fundamentalisme-terrorisme. Vaak hoort men beweren dat het terrorisme van bijvoorbeeld Osama Bin Laden — om voor de hand liggende redenen zal ik mij op dit voorbeeld toespitsen — uiteindelijk terug te brengen is tot een politieke en sociale achteruitstelling van de moslimwereld door een neokapitalistisch Westen. Ik ontken niet dat er een uitbuiting bestaat en dat met name de Palestijnse bevolking op de meest schandalige manier behandeld wordt en dit onder de paraplu van Washington. Hoe waar dit ook is, het gaat nochtans voorbij aan een dieperliggende problematiek die men hoe dan ook moet durven bekijken. Ik bedoel hiermee dat het terrorisme van Bin Laden nooit kan teruggevoerd worden tot strijd om vrijheid en rechtvaardigheid. Ik verklaar mij nader: Osama Bin Laden, een vrijheidsstrijder of terrorist? De vraag is gemakkelijker gesteld dan beantwoord en met andere namen is deze vraag al bijna zo oud als de tijd: 1302 – boerenopstandelingen. Via drie inzichten kan men toch tot een gefundeerd oordeel komen.

Een eerste heeft te maken met de subjectiviteit van de onderzoeker of tijdgenoot waardoor de naar voren gebrachte waarheid steevast perspectivisch blijft. De interpretatie die men als ‘waar’ naar voren brengt, blijft altijd en noodzakelijk verbonden met het persoonlijke en dus relatieve standpunt van waaruit het feit beoordeeld wordt. Zelfs het meest exhaustieve en competente bronnen- of politieonderzoek verandert uiteindelijk niets aan de grond van de zaak. Men stelt steeds en onvermijdelijk ‘zijn’ waarheid over het gebeuren voor. Deze kan waardevol zijn en ook andere mensen aanspreken, maar dit neemt niettemin niet weg dat op basis van het bovenstaande de historicus én de tijdgenoot moet blijven aanvaarden dat andere ‘waarheden’ over gebeurde feiten naar voren kunnen komen.

Wordt dit inzicht niet aanvaard en zou de eigen waarheid als de enig mogelijke worden aangezien, dan begaat men niet enkel een epistemologische miskleun, maar dan zijn ook desastreuze politieke repercussies niet uit te sluiten. Waarom ?

Als spatiotemporeel bepaald wezen is de mens primair bepaald door een egocentrisme [1] dat hem aanzet om de wereld en de anderen vanuit zijn eigen standpunt te benaderen en te evalueren. Dit egocentrisme — niet te verwarren met het steeds pejoratief klinkende egoïsme — stelt hem aan de ene kant in staat om zichzelf als individu te beleven en aan de anderen te tonen, maar draagt aan de andere kant het gevaar in zich van een ontsporing in een radicalisering ervan. Dit laatste gebeurt wanneer de mens zich, tegen het bovenstaande inzicht in, ook gaat gedragen als het centrum van alles en iedereen. Voorbeelden hiervan vindt men verspreid over de hele geschiedenis. In alle periodes treft men figuren aan die vanuit een dergelijk absoluut denkende egocentrische opstelling hun wil en mening opdringen aan talloze anderen. Zowel op het terrein van de nationale en internationale politiek, als op dat van de religie en het economisch-maatschappelijke leven, vormen grote en kleine dictators met in hun spoor intolerantie en onderdrukking, hiervan sprekende illustraties.

Naar analogie van dit individuele streven naar macht, gebeurt dit ook op het niveau van collectiviteiten. Staten, godsdiensten en ideologische groepen voelen zich vaak geroepen om de ‘enige, onaantastbare waarheid’ uit te dragen. In de recente geschiedenis vindt men die terug in de leninistisch-stalinistische interpretatie van het marxisme en in het Derde Rijk van Hitler-Duitsland.

Meer algemeen lagen en liggen ook de zogenaamde openbaringsgodsdiensten als die van het jodendom, het christendom en de islam in hetzelfde bedje ziek. En iedereen kan de dag van vandaag meemaken wat er gebeurt wanneer zoals in het huidige Israël godsdienst en politiek nationalisme elkaar vinden in een militante uitverkorenvolkmentaliteit! In al deze gevallen leidt een exclusief waarheidsbegrip tot een intolerante houding tegenover anderen met vaak uitzichtloze oorlogen als gevolg. Het is blijkbaar veiliger te leven in een wereld waar diverse ‘waarheden’ naast elkaar kunnen bestaan.

Bovenstaande leidt vervolgens onontkoombaar tot de vraag of dan alle ‘waarheden’ dezelfde status hebben. Is er met andere woorden geen criterium om de waarheid van de leugen te onderscheiden? Kan men met evenveel recht een bepaalde daad zowel een aanslag als een uiting van vrijheidsliefde noemen? Een criterium dat terzake licht laat schijnen is dat van de vruchtbaarheid in de dialoog tussen subject en de werkelijkheid buiten dat subject. Men kan inderdaad stellen dat in een dergelijke dialoog “zich de werkelijkheid der dingen” openbaart, “al was het maar doordat op een bepaald moment de dialoog volkomen onmogelijk wordt, omdat de werkelijkheid werd beladen met betekenissen die gefantaseerd of gedroomd werden” [2]. Het is inderdaad mogelijk dat vanuit een bepaalde waarheidsbeeld de werkelijkheid geen antwoord meer geeft en het gesprek stokt. En wil men ondanks het klaarblijkelijke verweer van de realiteit toch de dialoog verder zetten dan loopt men het risico de realiteit die men als waarheid naar voren bracht, te vernietigen. Een godsdienst bijvoorbeeld, die zich aandient als een bij uitstek liefdevolle relatie tussen God en de mensen, voorstellen als een legitieme verantwoording om hele volkeren uit te roeien, dreigt die godsdienst zelf te vernietigen. Zo werd de ‘waarheid’ van het christendom gebruikt om vanaf de vierde eeuw de ‘heidenen’ te vervolgen, om onder Karel de Grote de Saksen uit te roeien, om tijdens de zogenaamde kruistochten steden te vernietigen en om tijdens de godsdienstoorlogen van de zestiende-zeventiende eeuw onmenselijke wreedheden te begaan, bij velen tot een vernietiging van datzelfde geloof. Idem dito voor de islam en het jodendom. In de mate dat de waarheid omtrent deze godsdiensten de gewelddadige onderwerping, overheersing en uitroeiing van talloze volkeren met zich meebracht, betekende dat tevens voor velen het einde van deze geloofsovertuigingen, wat neerkomt op de voor zovele personen, feitelijke vernietiging van een religieuze realiteit.

Vanwaar deze in feite destructieve houding tegenover datgene wat men wil verdedigen of in ieder geval hoogacht? Twee factoren spelen hier een belangrijke rol.

Vooreerst kan men zich bij de dialoog met de werkelijkheid als criterium voor waarheid, gemakkelijk voorstellen dat hoe complexer de realiteit wordt, des te moeilijker het is om de objectiviteit ervan te achterhalen. De ingewikkelde structuren van de politieke wereld, van de economische en industriële ontwikkeling, van het religieuze leven, van mondialisering op diverse terreinen, enzovoort zijn niet meer te overzien. Maar ondertussen moet de mens leven, dit wil zeggen moet hij beslissingen nemen en handelen. Dat hij daarbij vaak vergissingen begaat, waarvan hij zich pas na een jarenlange dialoog met de werkelijkheid bewust wordt, is bijgevolg onvermijdelijk. Vaak zal een politicus bijvoorbeeld moeten ervaren dat zijn waarheid, dit is de betekenis die hij aan de werkelijkheid gedurende een bepaalde tijd heeft gegeven, fout zat. En de ervaring leert dat slechts weinigen de intellectuele en morele moed kunnen opbrengen om daaruit de passende conclusies te trekken.

Een tweede factor, nauw aanleunend bij wat werd gezegd over het noodzakelijke egocentrisme van de mens, betreft vooral de problematiek van de interculturele contacten.

Centraal hierin is de idee dat de werkelijkheid waarmee het gesprek wordt gevoerd, zelf historisch bepaald is, met andere woorden zelf in een evolutie staat. Dit betekent dat mensen en naar analogie ook culturen bepaalde waarheden nog niet kunnen zien die anderen wel reeds bekend zijn. “Om bepaalde waarheden te ‘zien’ is het staan in een gevorderde fase van de geschiedenis als noodzakelijke Einstellung vereist”, meent Luypen [3]. Zo blijven sommige volkeren blind voor de werkelijkheid van de politieke democratie om de eenvoudige reden dat zij vanuit hun culturele ontwikkeling onbekend zijn met deze regeringsvorm. In hun werkelijkheid is bijgevolg de waarheid omtrent de democratie niet aanwezig en kan zij dus ook niet ter sprake komen! Dit gegeven blijkt onder andere in de onderhandelingen tussen het Westen en sommige ontwikkelingslanden over de gewenste politieke structuur. Niet zelden verzanden die in een louter dovemansgesprek waaruit geen bruikbaar resultaat volgt, wel vaak veel frustraties langs beide zijden.

Eveneens scherp speelt deze problematiek in de contacten die het Westen heeft met de moslimwereld in het algemeen en met de leefwereld van Bin Laden in het bijzonder! Men kan zich inderdaad voorstellen dat president Bush jr. met een ‘andere’ werkelijkheid in gesprek zal treden dan de leider van Al-Qaeda. De gebeurtenissen van 11 september leggen op een tragische manier de bestaande pijnpunten bloot. En ironisch genoeg zijn de scheidingslijnen tussen de twee werelden in kwestie religieus gekleurd.

Of de religieuze ernst van Bush al dan niet diepgaand is, is hier niet relevant. Duidelijk is wel dat de westerse cultuur wortelt in een religieuze ontwikkeling die als monotheïstische openbaringsgodsdienst een fundamentele verandering heeft ondergaan. Zo heeft, anders dan de islam, het Westen een Verlichting gekend die hoe dan ook de christelijke beschaving én haar godsdienst een sterke menselijke dimensie heeft gegeven. Vervolgens — en hoegenaamd niet los te zien van het vorige — heeft binnen het christendom God zijn plaats bij wijze van spreken moeten delen met een hele reeks heiligen die in het godsdienstig leven van vele mensen een belangrijke rol spelen. Deze heiligencultus overstijgt fundamenteel het niveau van een folkloristische volksdevotie. Zoals de godsdienstfilosoof Louis Dupré het stelt is wellicht hierdoor het katholicisme de minst zuivere van alle monotheïstische religies maar, tegelijk ook de meest menselijke. In de Wahhabi-theologie, waarvan Bin Laden een adept is, wordt daarentegen resoluut geopteerd voor een zo zuiver mogelijk monotheïsme met ondermeer de afschaffing van elke vorm van heiligenverering. De godsdienstgeschiedenis leert evenwel dat een dergelijk radicaal streven naar volmaaktheid met daarbij een exclusieve toespitsing op God (of Allah) steeds het gevaar in zich draagt van een onmenselijkheid. Vond men dat vroeger terug bij bepaalde radicale groepen binnen het christendom en de Moderne Tijd, dan is dit op dit ogenblik ook zeer sterk aanwezig in het religieus fanatisme van het moslimfundamentalisme. “Hoe ‘zuiverder’ een religie, hoe groter het gevaar dat zij minder ‘menselijk’ wordt”, meent Dupré [4]. Hierbij aansluitend kan men stellen dat binnen een dergelijk fundamentalisme een werkelijkheid heerst die een waarheid waarbinnen de mens genegeerd wordt, kan verdragen! In feite is dit een variant van een oude wijsheid die Alexis de Tocqueville reeds in de negentiende eeuw verwoordde toen hij verklaarde dat al wie de hemel op aarde predikt, niet de hemel maar wel de hel tot stand brengt.

Op het eerste gezicht lijkt in deze problematiek een patsituatie onafwendbaar. Men zou kunnen zeggen dat vanuit de realiteit van Bush de vliegtuigkapers terroristen waren die zonder veel omhaal duizenden mensen de dood hebben ingejaagd. Vanuit Bin Ladens ‘dialoog met de werkelijkheid’ evenwel zijn het martelaars die in naam van hun godsdienst een heldendood zijn gestorven. Toch kan men nu een stap verder zetten. De vergelijking met de hiervoor geciteerde historische voorbeelden maakt duidelijk dat in het geval van 11 september men zich fundamenteel op een ander niveau bevindt, in die zin dat het in casu kwalificeren van de daders als vrijheidshelden of terroristen een soort van keuze veronderstelt die men bij de andere gevallen niet als zodanig aantreft.

Waren de veertiende-eeuwse opstandelingen vrijheidsstrijders of regelrechte oproerkraaiers? In al de geciteerde gevallen is het oordeel genuanceerd. En de historicus die voor deze of gene voorstelling van zaken opteert, heeft niet de indruk dat hij in zijn gesprek met de realiteit de kernproblematiek van de cultuur én van het menselijk bestaan raakt. En dit heeft maar ten dele te maken met het feit dat het hier over gebeurtenissen uit een ver verleden gaat. Trouwens in de teksten van tijdgenoten treft men dezelfde diversiteit aan en ook daar heeft men nooit de indruk dat de beschavingsrealiteit als zodanig rechtstreeks bedreigd werd. In het geval van 11 september is dit laatste nu wél aan de orde. In die zin dat de voorstelling van de aanslag als een daad van vrijheidsstrijders enkel maar zinvol is binnen een realiteit waarin de menselijke integriteit als geheel wordt opgeofferd aan een welbepaalde interpretatie van een godsdienst. Binnen een werkelijkheidsbeleving waarin diezelfde integriteit als een hoeksteen van de beschaving wordt aanvaard, kan alleen de kwalificatie van deze daad als terrorisme leiden tot een vruchtbaar gesprek.

Bekijk dit besluit niet als een verdediging van de politiek van Bush. Tot op zekere hoogte lijkt zijn politiek ook besmet te zijn door een in dit geval politiek fundamentalisme dat, vrees ik nauw aanleunt tegen een radicaal herstelconservatisme. Men zou wellicht kunnen zeggen dat mutatis mutandis het religieuze moslimfundamentalisme en de huidige Amerikaanse conservatieve politiek elkaar met de rug raken. Het feit dat deze twee vormen van fundamentalisme daarenboven hun ‘zending’ menen gevonden te hebben in een onderlinge confrontatie tussen ‘de waarden’ van de westerse beschaving tegen die van de islamitische wereld, maakt het geheel nog explosiever.

In deze gevaarlijke situatie kan de EU een constructieve rol spelen. Niet alleen heeft zij traditioneel nauwe banden met de islamitische wereld maar ook en vooral kan zij, vanuit haar specifieke opbouw waarin landen op basis van een vrijwillige toetreding aansluiten, een voorbeeld geven van een rationeel, democratisch opgebouwde samenlevingsvorm.

NOTEN

[1] Zie o.a. Idem An Historian’s Approach to Religion. Oxford University Press, Oxford, 1956
Raoul Bauer, De historisch-filosofische betekenis van Arnold J. Toynbee ’s A Study of History. Een onderzoek naar zijn empirisme. Baeté. Puurs, 1982, 90-95.

[2] W. Luypen, Nieuwe inleiding tot de existentiële fenomenologie, Het Spectrum, Utrecht/ Antwerpen, 1971, 174 e.v.

[3] W. Luypen, o.c. 174.

[4] Deze theologie gaat terug op mullah al-Wahhab (1703-1792). Zie terzake het boeiende artikel van Louis Dupré in Tertio van 15 december 2001.

* Prof. Raoul Bauer
hoogleraar Cultuurgeschiedenis,
Sint-Lucashogeschool architectuur, Gent

Hof-ten-Berglaan 50
2870 Puurs

Varia

IN MEMORIAM

Notre président d’honneur, le professeur JEAN LEDERER est décédé le 13 mars dernier à l’âge de 93 ans. La célébration eucharistique à l’église Saint-Paul suivie de l’inhumation au cimetière de Stockel a eu lieu le 18 mars dernier. La lettre suivante a été envoyée à la famille au nom de la Société Médicale belge de Saint-Luc.

SOCIETE MEDICALE BELGE DE SAINT-LUC
c/o Abbaye des Norbertins
1850 Grimbergen lez Bruxelles

15 mars 2003
Mesdames, messieurs,

Nous avons appris le décès de votre père et beau-père, le professeur JEAN LEDERER. Il fut un membre très actif de notre Société de Saint-Luc depuis des décennies. Ensuite il assuma la fonction de président de 1982 à 1992.

Les membres du Bureau d’Administration et les membres de Saint-Luc ont admiré son zèle et son ardeur presque fanatique en vue de rester à la hauteur des sciences diététiques. Il sintéressait en outre à l’histoire de la médecine et surtout aux anciens médecins célèbres. De sa main nous avons eu l’occasion de publier maintes fois des articles reflétant ses brillantes capacités intellectuelles. Malheureusement, les conséquences d’une affection cérébrale mirent fin à ses activités littéraires. C’est avec beaucoup de difficultés que la rédaction des Acta Medica Catholica put combler cette perte.

Pendant plusieurs années nous manquions de ses nouvelles, mais nous soupçonnions un déclin physique et intellectuel.

Au nom du Bureau d’Administration de la Société Médicale Belge de Saint-Luc, nous vous présentons nos sincères condoléances et nous vous assurons de le commémorer.

Après la prochaine réunion du Bureau d’Administration, le 17 mai à 12 h. le professeur Pierre Devos S.J., célèbrera une Eucharistie commémorative en honneur de son président d’honneur. Nous vous invitons à y être présents.

Acceptez, mesdames et messieurs, l’expression de notre compassion sincère.

Dr. Paul Deschepper, président